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      比較不同麻醉方法對老年高血壓患者麻醉深度的影響

      發布時間:2023-03-30 15:19
      英文縮略詞表 1
      第1章前 2
      第2章材料與方法 3
      2.1一般資料 3
      2.2麻醉方法 3
      2.3監測方法及觀察指標 4
      2.4統計學處理 4
      第3章結 5
      3.1一般資料 5
      3.2術中血液動力學情況及麻醉深度檢測 5
      3.3用藥量比較 7
      3.4拔管及蘇醒情況 8
      3.5 術后并發癥 8
      第4章討論 9
      第5章結 論 12
      參考文獻 13
      15
      1麻醉及麻醉深度的定義 15
      2麻醉深度的臨床判斷 15
      3麻醉深度的監測方法 16
      4發展與展望 26
      導師及作者簡介 31
      32
      中文摘要
      ABSTRACT
      英文縮略詞表
      英文縮略詞 英文全稱 中文全稱
      TCI target controlled of infusion 靶控輸注
      CSI cerebral state index 腦功能狀態指數
      BIS bispectral index 腦電雙頻指數
      AEP auditory evoked potential 聽覺誘發電位
      ApEn approximate entropy 近似爛
      NT Narcotrend 麻醉趨勢
      SEF spectral edge frequency 邊緣頻率
      MF median frequency 中央頻率
      PSI patioent state index 患者狀態指數
      EMG Electromyography 肌電
      HRV heart rate variability 心率變異性
      HRVI heart rate variability index 心率變異指數
      ERP Event-related potential 事件相關電位
      PET positron emission tomography 正電子發射計算機斷層掃描
      fMRI functional magnetic resonance imaging 功能磁共振成像
      cGMP cyclic guanine monophosphate 環磷酸鳥昔
      OAA/S Observers assessment of alertness / sedation 警覺/鎮靜評分
      LEC lower esophageal contractility 食管下段收縮性
       
      第1章前 言
      21世紀是人口老齡化的時代。目前,世界上所有發達國家都已經進入老齡社會,許 多發展中國家正在或即將進入老齡社會。1999年,中國也進入了老齡社會,是較早進入 老齡社會的發展中國家之一。中國是世界上老年人口最多的國家,占全球老年人口總量 的五分之一。隨著人口老齡化問題日顯突出,因各種疾病需手術治療的高齡病人也隨之增 多,2007年美國年齡在65歲以上的老年患者手術量占總手術量的的35%⑴。由于高齡病 人各臟器代償功能、機體免疫力下降及對傷害性刺激反應遲鈍,術前常并存其他疾病,如 高血壓病、冠心病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等,據統計,老年病人患有4種以上疾病 約占78%,有6種以上疾病約占38%,有8種以上疾病占8%。這些疾病對老年人己經減 退的各臟器功能有廣泛或(和)嚴重影響,嚴重威脅患者手術麻醉安全34],因此,確保老 年病人手術麻醉安全一直是臨床關注焦點。
      老年病人常合并多種衰老性疾病,其中最常見的是原發性高血壓和冠心病,即便經過 術前控制血壓,圍術期常因病人心情緊張或手術、氣管插管的刺激等也常引起血壓劇烈波 動。術中血壓過高或過低易發生多種并發癥如創面出血、急性腦血管意外以及心臟損害 (如心力衰竭、心肌梗死等)和腎功能不全⑸,甚至危及生命。血壓突然升高時,既要快速平 穩地降壓,又要確保在降壓的過程中機體重要臟器的血流灌注不被減少⑹。老年病人術后 死亡率中合并有心血管疾病的占& 3%⑺,因此如何維持老年病人圍術期循環相對穩定具 有重要意義。
      老年高血壓患者的麻醉是臨床較常見且較難處理的復雜問題,經常存在麻醉過深, 蘇醒延遲,術后并發癥多;或麻醉過淺,出現術中知曉;血流動力學波動較大等等問題。 本研究以CSI監測為指導,對老年高血壓患者采用不同的麻醉方法,即靶控輸注和靜吸 復合全麻的麻醉方法,探討CSI對老年高血壓患者麻醉深度監測的應用價值和準確性, 及兩種麻醉方法對維持術中血流動力學平穩和適宜麻醉深度,以期獲得較佳的麻醉方式, 為老年患者安全、有效、個體化用藥提供理論依據。
      第2章材料與方法
      2.1 「般資料
      病例入選標準:選擇40例60歲以上的老年高血壓患者,ASAII?III級,擬在全麻 氣管插管下行擇期手術,性別不限。有高血壓病史,術前血壓控制于145/90mmHg水平, 入室后血壓低于180/110mmHgo
      排除標準:術前無神經、精神及內分泌系統疾病、呼吸系統疾病,無藥物或酒精依 賴史,無肝腎功能不全、過度肥胖、惡病質患者。
      將患者隨機分為4組:①靶控輸注對照組(T1組):利用TCI靶控輸注丙泊酚誘導并 維持,憑經驗控制麻醉深度;②靶控輸注實驗組(T2組):利用TCI靶控輸注丙泊酚誘導 并維持,但利用CSI監測下控制麻醉深度;③靜吸復合對照組(II組):靜脈誘導,主要以 吸入七氟酥維持,并憑經驗控制麻醉深度;④靜吸復合實驗組(12組):靜脈誘導,主要以 吸入七氟醞維持,利用CSI監測下控制麻醉深度。
      2.2麻醉方法
      入手術室前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醞1 mgo入手術室后開通靜脈通道,誘導前 給于10?12ml/kg/h的速度輸入乳酸鈉林格氏液。機械通氣設置呼吸頻率為12?20次/分, 潮氣量8?10 ml/kg,吸呼比1:2,并維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35?45 mmHg。 術中血壓波動控制在基礎血壓的20%以下,對照組(Tl、II組)憑經驗判定麻醉深度, 實驗組(T2、12組)根據CSI值判定麻醉深度,當血壓出現波動較大時,給予血管活性 藥物。術畢前10 min靜脈及吸入麻醉藥逐漸減低濃度,直至完全停止。拔管條件:自主呼 吸恢復,節律規則,VT>5ml/kg,次數V20次/分鐘,PETCO2<45mmHgo當滿足拔管 條件時,輕柔吸引口腔和氣道中的分泌物,拔除氣管導管。拔管后立即使頭偏向一側, 托起下頜扣面罩吸入純氧lOmin,判斷病人呼吸模式、通氣量及氣道開放是否滿意,如 有異常則立即加以處理。待患者完全清醒、呼吸正常后返回病房。
      誘導及維持方法:
      ①靶控輸注組(T1組、T2組):靜脈注射咪達卩坐侖0.05mg/kg,面罩吸氧,靶控輸注丙 泊酚,意識消失后,靜脈注射維庫澳鞍O.lmg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg, T1組經面罩正壓 通氣給氧去氮3min后行氣管插管,進行機械通氣,術中維持根據經驗及血流動力學變化 調整TCI輸注靶控濃度為3?4ug/ml,并間斷給予維庫澳鞍、舒芬太尼;T2組經面罩正 壓通氣待CSI值降至60以下并穩定lmin后行氣管插管,進行機械通氣,術中維持根據 CSI值調整TCI輸注靶控濃度為3?4ug/ml,并間斷給予維庫漠鞍、舒芬太尼,其中CSI 值控制在45?55之間。
      ②靜吸復合組(II組、12組):靜脈注射咪達呼侖0.05mg/kg>維庫漠鞍0.1mg/kg、 丙泊酚1?1.5mg/kg>舒芬太尼0.4ug/kg, II組經面罩正壓通氣給氧去氮3min后行氣管 插管,進行機械通氣,術中維持根據經驗及血流動力學變化調整吸入七氟醍濃度為1%? 3%、N2O: 02(1: 1),并間斷給予維庫澳鞍、舒芬太尼;12組經面罩正壓通氣待CSI值 降至60以下并穩定lmin后行氣管插管,進行機械通氣,術中維持根據CSI值調整吸入 七氟醞濃度為1%?3%、N2O: 02(1: 1),并間斷給予維庫澳鞍、舒芬太尼,其中CSI 值控制在45?55之間。
      2.3監測方法及觀察指標
      (1) -般資料:性別、年齡、體重、手術時間。
      (2) 病人入室后局麻下行左橈動脈穿刺置管檢測血壓,接HP 78354 S型多功能生命 體征監測儀連續監測HR, SBP, DBP, SpO2, ECG、采用AspectA-1000型數量化腦電 圖監測儀連續監測監測麻醉深度。電極連接方法:先于患者相應部位用細砂或干布摩擦清 潔皮膚,而后將電極貼在前額正中(正極)、右乳突(負極)、前額正中偏右4cm(參考電極)處。 T2組、12組監視屏同時顯示,隨時監測CSI, T1組、II組關閉主機顯示屏,采用雙盲監測 CSL
      CSI值與意識狀態:80 — 100為清醒狀態、70 - 80為睡眠狀態、60 - 70為淺麻醉 狀態、40 -60為適宜麻醉狀態、20 -40為深麻醉狀態、O — 20為危險狀態。
      (3) 麻醉全過程監測記錄患者入室時(T0)、誘導后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 分鐘(T3)、切皮(T4)、術中最強刺激(T5)、術畢(T6)、拔除氣管導管時(T7)、呼 之睜眼時(T8)、完全清醒時(T9)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、麻 醉深度指數(CSI)、靜吸復合組記錄最低肺泡有效濃度(MAC)值,最后記算總用藥量、 拔管時間及蘇醒時間,術后1天隨訪術后并發癥情況。
      2.4統計學處理
      所有數據均應用SPSS13.0統計學軟件作統計學處理,計量資料以均數土標準差表示, 所得測定數據資料采用t檢驗,計數資料采用x 2檢驗。規定P<0.05時,有統計學顯著 性差異。
       
      第3章結 果
      3.1 「般資料
      四組患者年齡、性別、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表3?1)。
      表3-1
      組別 數量 年齡(歲) 性別比(男/女) 體重(kg) 手術時間(min)
      T1 10 66.9 士 5.40 6/4 57.2 士 7.36 179.4 ±30.12
      T2 10 67.2 ±4.15 6/4 61.5 士 11.83 171.1 士 31.7
      11 10 6&3 士 6.32 5/5 58.2 士 7.84 179.9 ±39.46
      12 10 67.5 ±4.98 5/5 61.0 ±9.87 178.0 ±33.25
       
      3.2術中血液動力學情況及麻醉深度檢測
      組內比較,四組患者在麻醉誘導后時(T1)和誘導前(TO)比較時,SBP和DBP均下降 顯著(PV0.05),而其余各時間點比較時,SBP和DBP均無差異性(P>0.05)。組間比較, 誘導后的血壓下降,靜吸復合全麻組較靶控輸注組下降幅度明顯,有顯著差異(PV0.05)。 T1組和T2組比較及II組和12組比較血壓下降無明顯差異(P>0.05)o(血壓波動見圖3?1、 3-2)
      心率變化組間及組內比較,均無明顯差異(P>0.05)。
      CSI比較,T2組與12組比較,均無明顯差異(P>0.05)
      (具體數據見表3?2)
       
       
       
      圖3-2舒張壓(DBP)變化趨勢圖
      表3-2
      指標 組別 To Ti t2 t3 t4
      T1 157.3 士 12.48 135.8 士 11.42 137.7 ± 11.42 132.5 士 11.56 136.4 ± 12.55
      SBP T2 157.2 士 11.56 131.3 士 10.80 133.1 士 10.71 129.9 士 10.51 133.2 士 11.11
      11 158.0 士 12.72 131.9 士 10.62 134.0 士 11.22 130.8 士 10.42 132.8 士 10.85
      12 154.9 士 11.77 128.8 士 13.02 130.8 士 12.94 127.6 士 13.55 130.8 士 14.63
      T1 82.8 ±9.14 67.6 ±7.14 69.9 士 7.50 65.5 ±6.88 68.8 ±7.80
      DBP T2 79.2 ±9.15 63.0 士 6.75 64.3 士 6.93 62.1 士 6.79 63.8 ±6.83
      11 81.2 ± 1167 63.2 ±9.51 64.7 士 9.57 62.7 士 9.29 63.8 ±9.11
      12 78.7 士 11.89 61.4 ±5.02 63.0 ±5.01 60.3 士 4.64 64.1 士 3.81
      T1 82.2 士 7.50 75.7 士 6.45 71.3 士 8.05 69.3 ±4.89 72.0 士 5.23
      HR T2 86.3 ±6.12 73.1 ±5.26 70.8 士 6.59 6&2 士 4.26 73.6 ±4.56
      11 88.6 士 5.36 80.6 ±6.11 79.2 士 4.36 7&6 ± 4.96 75.2 士 5.68
      12 80.3 士 4.29 7&3 士 6.32 75.23 ±4.37 69.7 士 6.29 69.2 士 6.39
      CSI T2 90.5 士 1.70 54.9 士 3.65 56.2 ±4.25 45.6 ±3.78 45.2 士 6.47
      12 94.4 士 3.71 5&3 ±4.85 58.2 ±5.12 55.2 ±5.36 54.9 士 4.23
      MAC 11 0 0 0 1.01 ±0.06 1.25 ±0.07
      12 0 0 0 1.00 ±0.05 1.25 ±0.07
       
       
      指標 組別 t5 t6 t7 t8 T9
      T1 142.9 士 12.12 135.3 士 10.27 137.6 ± 10.81 135.4 ± 11.31 134.6 ± 11.18
      SBP T2 137.0 ± 11.48 130.1 士 9.85 131.1 ±9.90 129.2 士 9.64 128.5 士 9.92
      11 146.3 士 10.69 129.8 士 10.80 131.1 士 10.69 129.8 士 11.21 129.3 士 11.15
      12 140.1 士 15.13 132.5 士 15.99 134.0 ± 15.90 132.1 士 15.68 131.3 士 15.89
      T1 74.2 ±7.19 67.7 士 6.98 69.1 ±7.78 68.1 ±8.31 67.7 士 8.84
      DBP T2 6&0 士 6.29 61.2 ±6.84 61.9 ±6.77 61.1 士 6.74 60.4 士 6.64
      11 73.6 士 10.72 63.9 士 8.48 65.1 士 8.71 63.2 士 8.56 63.6 士 8.75
      12 70.2 士 7.52 64.7 士 3.86 65.9 ±4.61 64.2 士 4.26 63.1 士 3.76
      T1 72.2 士 3.25 70.4 士 5.39 77.2 士 6.52 80.3 士 6.34 81.2 ±5.29
      HR T2 73.2 ±4.26 73.5 ±5.31 75.6 士 5.43 80.1 士 6.24 76.3 士 5.93
      11 74.6 ±3.46 73.9 士 5.68 75.3 士 4.96 79.4 ±4.13 76.3 ±6.13
      12 68.3 ±3.49 67.9 ±4.18 70.6 ±6.91 71.5 ±4.73 69.2 士 6.45
      CSI T2 46.8 ±5.21 65.3 ±7.21 80.6 ±7.39 90.2 士 6.89 92.6 士 8.64
      12 52.6 ±6.38 6&9 ±6.31 82.4 士 5.96 92.6 士 8.37 93.4 ±6.31
      MAC 11 1.27 ±0.07 0.41 士 0.07 0.22 士 0.08 0.06 士 0.05 0
      12 1.26 ±0.07 0.36 士 0.07 0.18 ±0.08 0.03 士 0.05 0
       
      3.3用藥量比較
      T2組與T1組比較術中丙泊酚總用量差異明顯(P<0.05);Il組與12組比較維庫漠鞍總 用量差異明顯(PV0.05);其余組間比較咪呼安定、舒芬太尼總用量比較差異無統計學意義 (表3?3)。
      表3-3用藥量
      分組 Mid (mg) Vec (mg) Suf (pig) Pro (mg)
      T1 2.87 ±0.37 13.92 ±3.23 29.3 ±4.30 1715.8 ± 383.64
      T2 3.09 ±0.58 12.92 ±4.07 30.7 ±6.06 1596.0 士 602.17*
      11 2.92 士 0.39 9.94 士 1.13 30.4 ±3.24 146.8 ± 15.73
      12 3.06 士 0.48 & 12 士 l.g 2&8 ±4.05 122.0 士 19.73
      T1與T2比較或II與12,差異明顯(P<0.05) ★;組間比較,差異明顯(P<0.05) ☆o
      3.4拔管及蘇醒情況
      組內比較,II組和12組拔管時間tl (術畢T拔管)及蘇醒時間t2 (術畢T喚醒)差 異明顯(PV0.05);組件比較12組拔管時間tl (術畢-拔管)及蘇醒時間t2 (術畢-喚醒) 明顯短于其他組(P<0.05)o (表3?4)
      表3-4蘇醒情況:
      分組 tl (min) t2 (min)
      T1 9.6 ±2.01 13.6 ± 1.96
      T2 8.6 士 2.22 11.9 士 1.79
      11 7.1 士 1.66 9.5 ±2.32
      12 4.2 士 1.03*承 5.8 士 1.03*承
       
      T1與T2比較或II與12,差異明顯(P<0.05) ★;組間比較,差異明顯(P<0.05) ☆o
      3.5術后并發癥
      T1組有2例拔管后嗜睡;T2組有1例拔管后嗜睡;II組有1例術后惡心,1例拔管 后躁動;4組術后隨訪均無術中知曉。(如表3?5)
      表3-5
      分組 惡心、嘔吐 拔管后躁動 拔管后嗜睡, 術中知曉
      T1 0 0 2 0
      T2 0 0 1 0
      11 1 1 0 0
      12 0 0 0 0
       
      第4章討論
      4.1老年高血圧患者麻醉方法的選擇
      4.1.1老年高血壓患者的生理特點
      老年人體內脂肪比例增加,脂溶性麻醉藥分布容積增加,加之肝腎功能減退對藥物代 謝,排泄能力下降,藥物半衰期顯著延長,使術后蘇醒、拔管延遲⑹。高齡患者術中麻醉管 理關鍵是維持循環穩定,保持心臟氧供需平衡,血壓波動幅度最好控制在基礎值的20%左 右,保持心率穩定(60?100次/分),尤其注意及時處理心動過速,以預防術后心肌缺血或梗 死叫
      高血壓是威脅中老年人健康的主要疾病之一,臨床上也不再硬性規定收縮壓超過 180mmHg>舒張壓超過llOmmHg即必須暫停手術,但高血壓病人的麻醉風險依然存在, 高血壓病人麻醉中、后發生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重并發癥甚至 導致病人死亡的事件仍時有發生。高血壓患者在手術麻醉期間引起低血壓及腦血栓的因 素很多,主要有以下幾點:①高血壓患者長期高血壓導致全身小動脈硬化,周圍總阻力顯著 增高,心臟后負荷增高,心室肥厚;由于冠狀動脈硬化而心臟供血供氧下降,出現心肌缺血缺 氧,因而心肌收縮力下降,每搏量及心血量下降,故易致血壓降低a】。②高血壓患者血漿容 量較正常人減少,因此高血壓患者對失血、脫水等血容量減少的代償能力減退[⑴。③老年 人心臟功能低下,且輸血輸液的量及速度都要限制,因此易致血壓低且不易糾正。④高血壓 患者長期服用抗高血壓藥、利尿劑,使血容量進一步減少出■阻滯劑和麻醉藥物具有相加作 用。⑤全麻對循環的抑制和椎管內麻醉對交感神經阻滯是麻醉期間引起低血壓的主要原 因,尤其是全麻深淺及椎管內麻醉平面掌握不當時極易引起低血壓。⑥老年人血漿蛋白結 合率減少,麻醉藥的作用因而加強,中樞神經功能的降低,對靜脈和吸入全麻藥較敏感〔⑵。 因此,對于高血壓患者尤其是伴有心腦血管疾病的患者來說更具有危險性。既可能在血 壓升高時發生嚴重高血壓,心動過速,心衰,腦出血,心律失常2】,又可能在血壓下降 時發生心,腦,腎等重要臟器供血不足。如何能既達到所需的麻醉深度,又能使血流動 力學相對平穩一直是現在臨床麻醉的熱點問題。有人主張在麻醉誘導過程中伴隨應用一 些血管活性藥物,如卩受體阻斷劑,鈣通道阻滯劑。
      老年高血壓病患者自主神經系統的自我調控能力較差,主動脈和周圍動脈彈性喪失, 全身小動脈粥樣硬化,血管自身調節功能減退,應激狀態下對循環系統改變的適應能力和 代償能力差,麻醉和手術期間血壓更易波動而導致心、腦、腎等重要臟器的嚴重并發癥[⑷。 選擇合適的麻醉方法,對于保持術中的血流動力學穩定,防止血壓劇烈波動造成的心律失 常,心力衰竭或腦血管意外的發生,保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注,以保障患者的圍 術期安全,具有重要意義。
      4.1.2靶控輸注(Target Controlled of Infusion, TCI)
      靶控輸注(Target Controlled of Infusion, TCI)是指在輸注靜脈麻醉藥時,以藥代動力 學和藥效動力學為基礎,通過調節目標或靶位(血漿或效應室)的藥物濃度來控制或維 持適當的麻醉深度,以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。
      丙泊酚用于老年人麻醉時,起效快,作用時間短、蘇醒快,但老年人中央室分布容 積較小,清除率減慢[①。比較意識消失所需的異丙酚靶濃度,在50%病人中40歲較20 歲病人降低約為40%o從20歲以后,意識消失所需的效應室異丙酚靶濃度每10年下降 0.24% [16]o老年患者體液減少,有效血漿容量不足使藥物血漿濃度增加迅速,對麻醉藥 物的敏感性增加,Schider[17]等研究表明,老年人對丙泊酚的鎮靜和心血管作用較年輕人 敏感。
      本實驗結果也同樣表明,老年高血壓患者應用靶控輸注可有效維持術中血流動力學 平穩,保證適當的麻醉深度,但靶控輸注組所用藥量較靜吸復合全麻組多,且拔管及蘇 醒時間較長,這與以上研究結果相同。
      4.1.3靜吸復合全麻
      靜脈吸入復合全麻既能維持麻醉血液動力學穩定和進行有效通氣與供氧和良好肌松, 還能減少麻醉誘導氣管插管、手術結束時氣管拔管心血管反應劇烈,對原有高血壓基礎上 易出現高血壓危象,心肌缺血,甚至嚴重心律失常的患者來說更安全,同時高齡患者由于肝、 腎功能減退,對全麻藥、肌松藥代謝與清除減慢,復合吸入麻醉藥物后,可減少靜脈用藥 量,縮短蘇醒時間,減少因麻醉藥物過量所引起的并發癥〔國。目前應用的除了笑氣外的 所有吸入麻醉藥都具有擴血管作用,可有效控制高血壓和抑制腹腔自主神經反射。而且吸 入麻醉藥具有保護重要臟器的作用,特別是心、腦和腎[9 20]。還有研究報道大劑量麻醉 性鎮痛藥能降低應激反應,提高腹主動脈瘤手術的預后0】。
      本實驗表明,靜吸復合全麻可用于老年高血壓患者,并可有效維持術中血流動力學 平穩,保證適當的麻醉深度,而且可減少術中靜脈藥物用量,縮短拔管及蘇醒時間,這 也與以上研究結果相同。
      4.2CSI監測老年人麻醉深度的應用價值
      傳統的麻醉深度監測方法依賴于臨床體征如血壓、心率等,但這些指標影響因素多, 用于麻醉深度監測無特異性,Schmidt等國]也認為血液動力學參數(MAP)只是評估麻醉 催眠或鎮靜程度的一個間接手段,MAP的改變預測的只是瑞芬太尼和丙泊酚濃度的增減, 而不是麻醉深度。在本研究中,老年高血壓患者麻醉過程里,隨著患者麻醉深度水平的 加深,心率變化不明顯,血液動力學參數的波動個體差異大。
      腦功能狀態指數(cerebral state index, CSI)是繼BIS后的另一種麻醉深度監測方法,它 只記錄前額單導腦電信號,通過對腦電圖的一些參數進行分析量化處理得到綜合麻醉深度 指數CSI,以CSI值從100?0反映人從清醒到昏迷、腦死亡的過程,并結合爆發抑制比(burst suppression, BS)和肌電準確判斷患者預后[23]o Anderson RE等指出CSI和BIS有很好的相 關性0],國內也有研究表明在反映患者喪失語言反應和意識消失時CSI監測比BIS更為有 效㈡1。不論是BIS值還是CSI值都在一定程度上反映了人腦的覺醒狀態,覺醒狀態是與睡 眠呈周期性交替的清醒狀態。有報道CSI值與BIS值的相關性最高達92.0%,可見該算法 能較為可靠的評估麻醉深度。這點與CSI值監測反映患者語言和意識喪失時優于BIS Bl 吻合。CSI與腦電雙頻普指數(BIS)—樣能較好地監測患者的鎮靜程度,維持合理的麻醉深 度,其中對監測患者的語言反應和意識消失的精度優于BIS,也較常規監測方法明顯減少麻 醉藥用量,縮短全麻恢復時間㈡]。
      全麻的基本要求是意識消失,而意識水平的直接檢測尚難用現代科技手段檢測,發 生術中知曉的患者血壓、心率波動并不一定明顯0】。數量化腦電參數對預測意識水平改 變較血壓、心率及時準確a】。故CSI可反應麻醉藥物對中樞的抑制狀態,指導臨床用藥。 本實驗中,采用CSI監測麻醉深度的實驗組較憑經驗的對照組用藥量減少,拔管及蘇醒 時間縮短,證明CSI用于老年高血壓患者麻醉深度監測安全有效。
      第5章結 論
      靶控輸注與靜吸復合全麻均可保證老年高血壓患者麻醉深度及血流動力學平穩,其 中靶控輸注組術中維持用藥量大,但蘇醒時間較長;靜吸復合全麻組術中維持用藥量小, 蘇醒較快,但術后并發癥發生率較高。
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      麻醉深度監測方法的新進展
      麻醉深度監測是臨床麻醉醫生一直關注的問題。由于現代麻醉技術的迅猛發展,肌 松藥、鎮痛藥、鎮靜藥在臨床的大量應用,對于麻醉深度的調整也變得更加復雜。因此, 要求麻醉醫師能夠更好地把經驗知識與現代監測手段結合起來,合理調整麻醉藥用法和用 量,不僅使得全身麻醉維持適當的麻醉深度,還要精確地給予適量的麻醉藥物,避免麻醉 藥品的浪費,縮短麻醉后恢復時間,減少麻醉相關并發癥,從而控制醫療成本。所以,麻醉 深度監測已成為現代麻醉學領域探討的焦點。
      1麻醉及麻醉深度的定義
      麻醉的含義是用藥物或者其他方法使病人整體或局部暫時失去感覺,以達到無痛的 目的進行手術治療⑴。全身麻醉是一種特殊而且復雜的狀態,包括的因素很多,主要有無 意識、無痛覺、肌肉松弛、無記憶和應激反應等方面,并經歷全麻誘導和蘇醒的全過程。 這里所說的麻醉深度監測主要是指全身麻醉的深度監測。
      關于麻醉深度概念的研究,經歷了漫長的歷史,但至今仍沒有統一的標準。早在1847 年Plomley就首先提出了麻醉深度的概念,并將麻醉深度分為三期:陶醉、興奮(有或無意識) 和較深的麻醉。1937年Guedel又提出了經典的乙瞇麻醉分期,即痛覺消失期、譴妄興奮期、 外科手術期、延髓麻醉期四期。1954年Artusio再將經典乙瞇分期的第一期擴展為三級:① 無記憶缺失和鎮痛;②完全記憶缺失、部分鎮痛;③完全無記憶和無痛,但對語言刺激有 反應,基本無反射抑制⑵。由于現代全身麻醉為同時使用多種藥物,如鎮痛藥物、鎮靜藥 物和肌松藥物等的復合麻醉時代,使得麻醉深度的定義不能單一化和統一化。目前普遍認 為所謂的適宜的麻醉深度是指全麻過程中使患者處于無意識狀態,并且對傷害性刺激的反 應降至最低的程度。
      2麻醉深度的臨床判斷
      傳統的麻醉深度監測方法是通過評價病人的臨床體征變化來確定,主要包括:血流動 力學變化(血壓、心率),各種反射情況(瞳孔對光反射,眼球運動,吞咽運動,骨骼肌反 應等),腺體分泌情況(淚液及唾液等),呼吸形式和節律等等。但這些指標往往特異性 差、難以量化,且不同的患者對手術刺激和麻醉藥物的反應不同,因此單純應用臨床體 征來判斷麻醉深度非常困難且不準確。
      現代麻醉是同時使用多種藥物,包括催眠藥、鎮靜藥、鎮痛藥和肌松藥等的復合麻 醉時代,因此麻醉深度監測也應包括監測意識、鎮痛、肌松和神經內分泌反應等多個方面。 并且現代麻醉既要保證麻醉深度可以為外科手術創造良好的條件,確保病人無術中知曉; 同時又要防止麻醉藥品過量,減少并發癥,縮短蘇醒時間,減低醫療成本。因此,新的 麻醉深度監測方法的出現顯得非常必要。近年來隨著生物、物理及計算機技術的發展,新 的監測麻醉深度的方法已經問世,經過試驗和臨床觀察,有些方法的可靠性已得到公認并 應用于臨床。
      3麻醉深度的監測方法
      3.1腦電與麻醉監測
      腦電圖主要與患者的催眠、鎮靜程度有關,不能提供痛覺喪失及肌肉松弛程度的信息⑶, 目前基于腦電圖原理的麻醉監測手段主要有腦電雙頻指數(Bispectral index,BIS)、聽覺誘 發電位(auditory evoked potential, AEP)> 近似^(approximate entropy, ApEn)和爛指數 (Entropy )>麻醉趨勢(Narcotrend, NT)麻醉深度監護儀、腦功能狀態指數(Cerebral State Index,CSI)> 邊緣頻率(Spectral edge frequency,SEF)> 中央頻率(Median frequency, MF)> 患 者狀態指數(patioent state index, PSI)、復雜度和小波分析方法等,下面內容就逐一介紹其 原理及新的研究成果。
      3.1.1腦電雙頻指數(Bispectral Index, BIS)
      將大樣本受試者腦電圖及其相關的意識狀態和鎮靜水平組成數據庫,計算數據庫中 腦電圖的雙譜和能量譜參數(傅立葉轉換),并與相關的臨床資料進行相關分析,將最能區分 臨床麻醉目標點的雙譜和能量譜參數與單個腦電圖間的相關性組合起來,并使用多因素回 歸模型將每個特性參數在達到臨床麻醉目標點中的相對作用轉換為線性數字化指數即為 BIS⑷。是目前唯一通過美國食品與藥品管理局(FDA)認證和批準用于臨床使用的監護 儀。BIS范圍從0(等電位腦電圖)到100(完全清醒),通常認為80?100為清醒狀態,60?79 為淺麻醉狀態,40?59為臨床麻醉狀態,低于40為深麻醉狀態。
      BIS主要反映大腦皮質的興奮或抑制狀態,其數值的大小與鎮靜、意識、記憶高度相 關,而傷害性刺激的體動反應可能來源于脊髓的反射,所以BIS對鎮痛成分監測不敏感。因 此BIS與主要抑制大腦皮質的麻醉藥的濃度有很好的相關性,如硫賁妥鈉、丙泊酚、依 托咪酯、咪達呼侖等⑶,但與N2O、氯胺酮等相關性的情況報道不一円、習。現有研究表明 BIS與多數全麻藥物的鎮靜及麻醉深度有較好的相關性,且能很好反應藥物在效應池中的 濃度水平,因此用其作為監測麻醉深度并指導麻醉藥物的用量是可行的。
      但在臨床使用中BIS還存在一些明顯的不足:①多種藥物復合時,無法準確反應麻醉 深度,如靜脈復合麻醉⑹,應用艾司洛爾和腎上腺素可使BIS提高。②易受多種因素干擾, 如體外循環的低溫狀態、電刀等。③滯后性,BIS采樣及計算需要時間(約30?60s),有偽跡 時這個延遲就更長,因此,BIS尚不能做到實時監測。④應用人群的局限性,BIS用于兒童 麻醉監測尚存在爭議,對有神經疾病和神經創傷的患者的意識狀態監測也存在困難。
      3.1.2聽覺誘發電位(auditory evoked potential, AEP)
      隨著麻醉程度的加深所有感覺逐一消失,其中最后被抑制的是聽覺。當一定強度的 聲音刺激聽覺系統時,從耳蝸途徑向皮層發生一系列的電活動,這些電活動被稱為聽覺誘 發電位(auditory evoked potential, AEP)O AEP共11個波形,分為3個部分:①腦干聽覺誘發 電位(brainstem auditory evoked potential, BAEP):從接受刺激到出現電活動的反應時間為 0?10 ms,反映聽覺神經、耳蝸核、上橄欖、下丘的腦干神經元的活動。②中潛伏期聽覺 誘發電位(middle latency auditory evoked potential, MLAEP):反應時間為 10?100 ms,反 映內側膝狀體、初級聽皮層的神經元電活動。③長潛伏期誘發電位(long latency auditory evoked potential, LLAEP):反應時間為100 ms左右,反映前額皮質的神經元電活動。AEP 波形本身非常復雜,Danmeter公司采用外源輸入自回歸模型將AEP波形進行量化,變成 一個可較好反映AEP曲線的形態范圍0-100的指數(AAI)。其類似于意識水平的評分,60? 100為清醒狀態,40~60為睡眠狀態,30~40為淺麻醉狀態,30以下為臨床麻醉狀態⑺。
      很多研究都將AEP與BIS進行對比,在監測丙泊酚麻醉深度時發現在誘導期和蘇醒 期,BIS值是逐漸升高,而AEP指數呈突然升高〔8],這可能與BIS只能監測麻醉藥物引 起的腦皮質抑制程度有關,因此BIS可反映麻醉后意識恢復、麻醉藥物清除情況,不能預測 覺醒狀態的變化。而AEP指數則能較好監測從意識消失到清醒的過渡期,這可能與其能監 測喚醒中樞活動有關。在丙泊酚麻醉中,與BIS比較,AEP更能敏感地區別意識狀態的 轉換,這也同很多研究結果相同"12】。關于預測病人對刺激的體動反應方面,BIS不能 預測傷害性刺激反射,而AEP在此方面有一定作用,這可能與AEP指數還依賴于皮質下 傳導通路并能部分反映脊髓束的功能活動有關[⑶。關于多種藥物聯合麻醉對監測影響方 面,有研究表明在使用丙泊酚進行麻醉誘導時,觀察意識消失時的BIS值隨是否聯合應 用芬太尼而出現不同的數值,而AEP指數不變。因此AEP指數能更好地監測丙泊酚復 合芬太尼麻醉中意識狀態的轉換[⑷。總之,AEP指數能更好的預測意識消失狀態與蘇醒 狀態的轉變過程,對于預防術中知曉和體動反應更有意義,而且在聯合用藥麻醉時AEP指 數基本不受影響。但在臨床應用中AEP指數也是有一些不足:①監測儀對使用環境要求較 高;②誘發電位弱,易受其他電器的電波干擾;③需給予聽覺刺激,對于聽力障礙的患者并 不適用。
      3.1.3近似®(approximate entropy, ApEn)和爛指數(Entropy)
      近似^(Approximate entropy, ApEn)是在1991年由Pincus提出的一種度量序列的復 雜性和統計量化的非線性動力學參數。它用一個非負數來表示一個時間序列的復雜性, 反映時間序列中新信息發生率,越復雜的時間序列對應的ApEn越大。研究表明,近似 爛能夠表征人的生理狀態變化情況。而且與其他非線性動力學參數相比,近似爛計算所 需的數據短,又有一定的抗噪能力,在腦電分析領域中得到廣泛應用。ApEn數值范圍為 0?1,系統越簡單和越有規律,則ApEn值越小,反之則越大;系統活動絕對規律時,ApEn值 為0。據Sleigh的研究表明,ApEn在誘導期由0.90降至0.65,但在蘇醒期的變化不明顯; ApEn平均值在0.77時,對口令就有反應;麻醉時ApEn降低,其原因可能與大腦皮質對其 神經分支系統的綜合(整合)作用消失有關,因而EEG信號變得更加規則,實際上ApEn能很 好監測全麻病人EEG低頻成分占優勢的趨勢卩]。相比較于BIS,有報道稱在聯合使用丙泊 酚和雷米芬太尼的一項對比實驗中,ApEn比BIS、SEF95有更好的預測性。但也有不同的 報道結果稱,ApEn和BIS的比較實驗中兩者均提供相似的信息,差異無顯著意義。只能說 明,ApEn和BIS 一樣有一定的臨床指導作用。有部分研究認為,ApEn具有更好的抗干擾性, 也對鎮痛有較好的監測作用,均有待于進一步的研究證明。
      爛首先由德國物理學家Rudolf Clausius于1850年提出,指物理系統不能用于作功的能 量的度量,是一種廣延量。在醫學上又稱為平均信息量,常用于腦電等生物電的采集和處理, 后來被用于信息處理的功率譜中,其表達的是信息的不規律性,信號越不規律爛值就越高。 大多數麻醉藥在深麻醉時腦波圖表現抑制,如果腦波圖上的信號是完全抑制則爛值是0。 Datex-OhmedaM模塊(M-Entropy)是很有前途的監測麻醉深度的新工具,在歐洲已有應用。 爛指數是通過患者前額的3個電極的傳感器來采集原始腦電圖和肌電圖的信號,通過爛運 算公式和頻譜爛運算程序計算得出。Entropy爛指數可用來量化麻醉深度,是一種全新的對 大腦不規則意識活動程度的測量方法,大腦的生物電活動由不規則逐漸變為規則,由從有 意識到意識逐漸消失,爛值定義為由高變低。M?Entropy模塊把爛指數分為兩部分:①狀態 爛(State Entropy, SE):根據腦電圖(EEG),從0.8?32Hz的頻率譜計算而來,主要反應皮層的 功能,與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關;②反應®(Response Entropy, RE):是 EEG及額肌電電圖(FEMG)整合計算,從0.8?47Hz的頻率譜計算而來,反映面部肌肉的活 動敏感性。面部肌肉可以對蘇醒做出早期提示,表現為RE的快速升高。當EMG等于0時, 反映爛等于狀態爛,反之高于狀態爛。RE,SE值的含義為85?100代表正常清醒狀態,40?60 代表麻醉狀態,40以下代表深麻醉狀態。腦電活動與肌肉活動相分離的獨特性提供了所探 測到的活動的即時信息,并減少了誤解釋的危險。在全麻期間,如果麻醉是適宜的(即面肌 電為0),RE和SE是相等的。如果監測結果分離,可能是由于面部肌肉的活動,例如疼痛刺激。 由于面部肌肉是高頻活動,我們就能夠通過RE非常快速地探測到此種變化。已經證明 Entropy爛指數可以和BIS—樣有效地預測麻醉意識成分的變化,但對麻醉鎮痛深度判斷不 夠準確[⑹,還需要進一步的研究來了解它能否像BIS—樣有效地用于指導麻醉給藥以及它 所提供的評價麻醉深度的信息和成分。
      總之,無論是近似爛還是爛指數均是將腦電圖變化規律量化,較傳統的監測方法更直 觀,容易掌握,而且這種方法具有更強的抗電信號干擾能力,但較其他監測方法對于鎮 痛、鎮靜、預測體動方面的可靠性仍需進一步研究。目前其存在的主要不足有:①易受運 動干擾,如眼運動、體位變動會引起爛的假象;②神經系統疾病監測受限,有神經功能 異常,如癲癇、神經腫瘤等,進行監測時可出現爛與患者實際情況不符的現象;③受某些 藥物影響,如具有神經、精神作用的藥物。
      3.1.4麻醉趨勢(Narcotrend, NT)麻醉深度監護儀
      麻醉趨勢(Narcotrend, NT)是一種較新的麻醉深度監測方法,其原理是分析自發性腦 電活動,并應用Kugler多參數統計分析方法對腦電信號進行計算機處理,結果形成6個 階段、14個級別的量化指標,同時顯示(I、卩、仆8波的功率譜變化情況和趨勢,基于大 量處理過的腦電參數,并結合臨床麻醉深度觀察結果進行腦電自動分級,將得到的6個階 段的腦電圖結果分別以A (清醒)到F (伴有爆發性抑制增多的全身麻醉)標注,并重新形成 從0(清醒)到100(等電位)的傷害趨勢指數。其含義為階段A:清醒狀態;階段B :鎮靜 狀態(0、1、2級);階段C:淺麻醉狀態(0、1、2級);階段D:常規普通麻醉狀態(0、1、 2級);階段E:深度麻醉狀態(0、1、2級);階段F:腦電活動的消失(0、1級),其中 適宜的麻醉深度應維持在D?E階段。
      很多人對NT的可行性及有效性進行了臨床研究,其中Schuhz等對NT的研究發現, 其對麻醉深度和鎮靜水平的判斷,預測概率Pk是0.90,相關系數y為0.90,而且臨床多中 心(4 630例)研究表明,NT是一可信性較高的新型麻醉深度監測儀。臨床上已有很多關于 NT和麻醉藥物相關性的研究,比如靜脈麻醉藥物(異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉等)和 吸人麻醉藥物(氟烷、氨氟醞、地氟醞、七氟醞等)[17]o其中NT與丙泊酚的效應室濃 度的相關性最好[罔。關于復合麻醉的麻醉深度監測研究方面,Kreuer等口刃認為,NT在 地氟瞇復合雷米芬太尼麻醉中和BIS具有相同的效果。而且還有學者認為NT監測的優 點更體現在,它是通過連續電極測試分析患者的腦電波,對靜脈麻醉及吸入麻醉的腦電圖 進行自動分類,從而可顯示24 h的腦電圖趨勢,優化贋像的識別,而且確保得到持續的高質 量的腦電信號[絢,這是目前其它麻醉深度監測手段無法做到的。同時還有研究表明: NT在兒童患者中較青年和老年患者能更好的預測麻醉深度0],這點明顯與BIS不同,彌 補了 BIS的在兒童患者中監測不準確的不足。總之,現有臨床研究結果表明NT對現有 靜脈和吸入麻醉藥物的相關性較好,可用于監測麻醉深度,指導臨床用藥,從而減少麻 醉藥品的用藥量,減少麻醉相關并發癥,避免醫療資源的浪費,但與其他腦電監測方法 一樣,NT仍然存在一些問題,比如不能正確評估阿片類鎮痛藥物的水平,其是否能廣泛 應用于臨床麻醉深度監測,還需要更多的實驗研究和臨床觀察。
      3.1.5 腦功能狀態指數(Cerebral State Index, CSI)
      腦功能狀態指數(Cerebral State Index, CSI)監護儀是由丹麥Danmeter公司推出的用于 監測被試者意識狀態的一項價格低廉的新的監測指標,其原理是以2000次/秒的速度測量 腦電活動,并將測得的腦電活動的子參數輸入電腦,利用計算機神經模糊推論系統計算出 CSI值,其范圍是0?100,數值越大反映被試者意識狀態愈清醒,反之則提示大腦皮質的抑 制愈嚴重,通常認為80?100為清醒狀態,60?79為淺麻醉狀態,40?59為臨床麻醉狀態, 40以下為深麻醉狀態©I。
      關于CSI的研究,國外有人對照了CSI、BIS、AEP三者與丙泊酚的效應室濃度的相關 性,結果三者與丙泊酚的效應室濃度的相關性分別為?0.943、- 0.818和?0.887,很明顯CSI 高于BIS和AEP,但三者對鎮靜程度的預測概率無明顯差別㈡]。趙媛等[24 1在研究成人丙 泊酚靶控輸注誘導過程中觀測到患者CSI值與MOAA /S評分有較高的相關性(r二0.929), 且明顯高于平均動脈壓和心率,能有效地反映意識水平的變化。這與其它很多研究宙]的結 果相同均表明,CSI可代替血藥濃度和OAA/S作為丙泊酚麻醉時判斷麻醉深度、鎮靜水平 的一項指標,而且它有無創、使用方便等優點。在吸入麻醉方面,徐暉等[旳觀察研究了 CSI與七氟醞麻醉深度之間的關系,實驗結果表明隨著吸入七氟醞濃度的增加,CSI值逐漸 降低,至OAA/S評分為1分時,CSI數值明顯低于清醒時的CSI值,說明CSI值與七氟醸也有 較好的相關性,且可作為七氟醞麻醉時其深度監測的有效指標。總之,CSI能有效地反映 意識水平的變化[勿,麻醉深度、鎮靜程度與藥物濃度之間的關系,其很多方面均與BIS非 常相似,如工作數值范圍及與藥物之間關系。但目前關于CSI的研究還不是十分全面,還 需要后續的很多實驗觀察以進一步確定其應用于臨床麻醉深度監測的可靠性及可行性。
      3.1.6 邊緣頻率(Spectral edge frequency, SEF)和中央頻率(Median frequency, MF)
      邊緣頻率(Spectral edge frequency, SEF))表示每單元功率譜上有95%的能量存在于 此頻率以下,5%的能量存在于此頻率以上。它反映隨麻醉加深,腦電圖信號由清醒狀態的 高頻波占優勢到麻醉后低頻波占優勢的過程,快波減少,慢波增多,95% SEF下移,其取值 為0?30。SEF預測體動的敏感性為72%,特異性別為82%, SEF的變化與BIS相似,但 有研究表明兇,SEF與丙泊酚等藥物的血藥濃度相關性均不如BIS,且誘導期各階段數值 有較大范圍的重疊,這也同樣證明了 SEF對于判斷麻醉的鎮靜水平、意識的存在至消失 過程不十分敏感,因此,只能作為麻醉深度監測的一個輔助手段。中央頻率(Median frequency, MF)指每單元功率譜上此頻率上下能量各占一半,其數值隨著麻醉的加深而降 低,但對于MF的觀察實驗十分有限,因此關于其與麻醉深度的相關性方面還有待進一步 研究。
      3.1.7復雜度和小波分析方法
      盡管有了以上各種方法的探討和較為樂觀的結論,在臨床麻醉監護中這些方法尚不能 證明是足夠有效和可靠的。其主要原因也許是由于AR建模、FFT變換和雙波譜分析都 基于EEG是平穩的這樣一種假設。近來研究表明[29],EEG是非平穩、非線性的,像其他生 理信號一樣,來源于非線性動力系統。這樣,1999年Zhang和Roy又提出了用小波分析和 復雜性測度的方法實現麻醉深度的監測㈤]。小波分析是利用計算機對腦電波形進行選擇, 得出具有代表性的基本小波,再通過不同的計算方法得出相應的具有代表性的波形和指 數。小波分析具有多分辨率的特點,可以由粗及精地逐步觀察信號。適當地選擇基本小波, 可以使變換在時、頻兩域都具有表征信號局部特征的能力,小波變換被譽為分析信號的數 學顯微鏡。首先將原始麻醉腦電信號用小波變換在6個不同的尺度下進行分解,再用復雜 性測度C(n)來刻畫原始腦電信號和用小波變換后不同尺度下的6個分解信號的復雜度值。 將C(n)作為一個四層前饋人工神經網絡的輸入20只狗的109個麻醉EEG特征片段的訓 練和測試表明,將信號的小波分析、復雜性測度和人工神經網絡結合的方法適應了麻醉 EEG非平穩、非線性的動力學特性,其靈敏性達88%,特異性和準確性分別達97%和92%。 另外,該方法能快速實現,適用于臨床實時動態監護要求。這種分析方法曾被應用于多種領 域,尤其在圖像信號分析方面有巨大優勢。小波分析在時、頻兩域都具有代表信號局部特 征的能力。目前利用小波分析進行麻醉深度監測的研究仍在進行,是很具有潛力的一種新 方法。
      3.2肌電(Electromyography, EMG)與麻醉監測
      隨著麻醉的加深,肌肉逐漸松弛,因此肌肉松弛程度也間接反映了麻醉深度情況。 最早提出將肌電用于麻醉深度監測的是Hannel等人,他們在1978年將額肌電的波幅進行 分析處理,發現在未使用肌松藥的情況下,額肌電波幅在7?12單位之間為深麻醉,在25? 30單位之間為淺麻醉,大于30單位時為麻醉過淺,40單位以上為覺醒,因此他們提出肌電 是判斷麻醉深度的有用指標,尤其是對于麻醉過淺。Kopman等㈤通過實驗觀察關于肌電 與其它麻醉深度監測方法在麻醉不同時期的比較后提出在全麻誘導期和蘇醒期,肌電 (EMG)與聽覺誘發電位指數(AAI)、四脈沖刺激(Train of Four, TOF)均具有一定 的相關性,他認為在全麻誘導期給予麻醉誘導藥物后對患者的額肌電活動、麻醉深度和 肌肉松弛程度都產生了影響,在全麻蘇醒期隨著麻醉深度的逐漸減淺,患者的額肌電活 動和肌肉松弛程度都在恢復。而在全麻維持期EMG與AAI相關性顯著,與TOF無相關性, 表明在全麻維持期隨著手術刺激、麻醉藥物的追加等諸多因素影響下,患者的額肌電活 動與麻醉深度有很好的相關性,而與肌肉松弛程度無關。因此正如其他研究結果一樣〔辺, 額肌電監測在臨床麻醉中應用的意義不僅在于可以用于判斷全麻誘導期、蘇醒期的麻醉 深度,而且還可以用于全麻維持期經過處理前后的麻醉深度的判斷,但其應用于臨床還需 要大量的實驗研究以確定其可靠性及穩定性。
      3.3心率變異性(HRV)、心率變異指數(HRVI)與麻醉監測
      3.3.1 心率變異性(Heart Rate Variability , HRV)
      心率變異性(Heart rate variability, HRV)是指心率節奏快慢隨時間所發生的 變化。HRV是分析逐個心動周期的細微的時間變化及其規律。這種變化在體表記 錄的常規心電圖上常難以測出或因微小而略而不計,常規心電圖上習慣描述的規則 的竇性心律絕不等于心率沒有變異。HRV的研究對象只是逐次心動周期的時間差 別,羅列人體每次心動周期間的差別可顯示出一大堆貌似無序的參數反映了心率連 續的瞬時波動。心率的波動并非偶然而是受體內神經體液的調控,為適應不同的生 理狀況或某些病理狀態而做出的反應。HRV的HF成分反映呼吸活動最后通過心迷 走神經纖維傳導的調制作用而引起的心率波動變化,文獻中也稱“呼吸性心律不 齊^(respiratory arrhythmia, RSA)。呼吸活動通過中樞機制與機械性影響兩個途徑 對心率發生調制作用,HRV之HF的峰高與心迷走傳出活動對心率的調制程度呈顯 著性相關。譜分析發現,心率變異性大體包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分, 有些學者將LF進一步分為超低頻和低頻兩種。其中,高頻成分和呼吸運動同步, 因此又被稱為呼吸成分,大約3秒鐘出現一次,學者們認為其中的高頻成分反映了 副交感功能,而低頻成分和高頻成分的比值(LF/HF)反應了交感活動。
      大量研究證實,HRV的監測可為麻醉深度的判斷、麻醉藥藥力特性的研究、手術病人 的預后等諸多方面提供重要的信息和手段卩習。當人受到傷害性刺激時可致交感神經系統 興奮性的改變,交感興奮性越高,心率變異性越大。傷害刺激可對麻醉藥的中樞抑制作用 產生部分逆轉,并對自主反射介導的HRV產生明顯作用,尤其在淺麻醉患者中表現更為突 出[列。而麻醉藥可作用于患者的自主神經系統導致交感/副交感功能和HRV的改變,因此, HRV可動態、定量評估麻醉藥及傷害刺激對自主神經系統的影響,即HRV穩定可說明鎮痛 充分[均。有些研究者觀察了3個鎮痛程度各不相同的麻醉方法(單純異氟酥吸入、異氟酥 加入加芬太尼靜脈注射、異氟瞇吸入加硬膜外阻滯)下HRV和BIS對切皮刺激的反應,結果 發現切皮后HRV的LF/HF值的增加隨著鎮痛程度增加而降低,而BIS值則沒有這種量效關 系。因此推測HRV可以通過敏感地反映交感副交感的平衡而反映全麻中鎮痛程度,從而將 麻醉中意識與鎮痛的成分分離監測,為麻醉深度判斷提供了一種新方法。HRV的采集獲取 較腦電更為簡便,設備便宜,抗干擾能力強,且對麻醉深度的反應更為迅速和敏感,因此在常 規監測方面比腦電更有優越性。HRV的本質是非線性的,具有低維混沌和分形特征,表現出 較大的復雜性。但目前HRV信號的分析法主要是功率譜分析法,復雜性分析法不多,而麻醉 期HRV信號的復雜性分析則更少。因此,如何有效地分析HRV是目前尚需解決的問題3】。 另外,影響HRV的因素很多,中樞神經系統的控制只是其中一個因素,故作為麻醉深度監測 的指標仍不夠理想,即可靠性較差。HRV不能反映意識水平變化即腦皮質電活動情況。鑒 于心血管系統自主控制的復雜性,分析HRV結果需謹慎,圍術期多種混雜因素對HRV的影 響也使對其結果的分析變得困難,從而限制了這種方法的應用。
      3.3.2 心率變異指數(heart rate variability index, HRVI)
      心率變異指數(HRVI)與心率變異性(HRV)不同,前者類似于BIS,也是將心電圖的原始 心率變異性量化成為0?100的無單位數值,以便于臨床的使用。HRVI監測儀也被有些人稱 為“鎮痛深度監測儀S正常人靜息時的HRVI在70左右;當HRVI大于80時表明存在急性 疼痛(傷害性刺激);當HRVI為50?60表示“鎮痛"過淺;當HRVI為30?40表明“鎮席計合 當;當HRVI小于10表明“鎮痛"過深。因此,HRVI可反映麻醉中交感神經的反應性,而且 還為鎮痛情況提供實時而可靠的指標,彌補了很多監測手段只能反映鎮靜、肌松水平的 不足,但目前關于HRVI的研究報告還很少,還需很多學者投入更多關注。
      3.4其它麻醉監測
      除以上介紹的幾種比較常被提到的麻醉深度監測方法外,還有很多跟麻醉深度有關 的指標或監測方法,雖然關于它們的研究尚少,或存在很多不足和問題,但通過對它們 的了解可以使我們的思路更加開闊,為麻醉深度監測提供更多的可能性,以彌補以上單 一方法的不足,使得我們對于麻醉深度概念的認識更加全面。因此,下面介紹一些其它 的麻醉監測方法。
      3.4.1 事件相關電位(Event-related potential, ERP)
      二十世紀六十年代,Sutton提出了事件相關電位的概念,通過平均疊加技術從 頭顱表面記錄大腦誘發電位來反映認知過程中大腦的神經電生理改變,因為事件相 關電位與認知過程有密切關系,故被認為是“窺視"心理活動的“窗口S經典的ERP 主要成分包括Pl、Nl、P2、N2、P3,其中前三種稱為外源性成分,而后兩種稱為 內源性成分。其中P3是ERP中最受關注和研究的一種內源性成分,也是用于測謊的 最主要指標。因此,在某種程度上,P3就成了ERP的代名詞。Kotchoubey等旳對聽覺 ERP與一些藥物的關系進行了研究,表明在應用丙泊酚和咪卩坐安定鎮靜的情況下,N1成 分與覺醒和刺激的早期自動處理有關,不能反映記憶;N2、P3成分是最好的預測記憶減退 的指標,其中N2潛伏期對鎮靜敏感,P3對記憶效應敏感;而且丙泊酚和咪呼安定對P3的 影響也較芬太尼和硫賁妥鈉對其的影響明顯要大。由于ERP的提出和研究時間較短,關 于它的研究還很少,因此ERP還有很大的潛力。
      3.4.2正電子發射計算機斷層掃描(Positron emission tomography , PET)、功能磁共振 成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)
      PET是一種核醫學成像技術,它為全身提供三維的和功能運作的圖像,應用其觀察不 同麻醉藥物對腦內不同區域的代謝情況的影響,為研究分析不同藥物作用的靶區和機制 提供了新的手段[涸。fMRI技術是把神經活動和高分辨率的磁共振成像技術完美結合,用 解剖形態學方法進行功能、代謝顯像綜合分析技術,它提供了在體研究各種刺激條件下 局部腦功能變化的真實情況,因此,能直接探索全麻藥在人體的中樞作用部位,并且能 夠獲得更加真實、可靠的信息。其中最常用的血RI技術稱為腦功能磁共振成像或血氧水 平依賴性磁共振成像(Blood-Oxygen-Level-Dependent fMRI, BOLD-fMRI),與核醫學中 PET, SPECT顯像技術相比,不僅具有更好的時間和空間分辨率,而且無創傷,不需要放 射活性示蹤劑可以預見腦功能成像技術將在全身麻醉機制及麻醉深度監測的研究中發揮 重要作用㈤]。
      3.4.3唾液環磷酸鳥昔(cyclic guanine monophosphate, cGMP)含量分析與麻醉監測
      Engelhardt等購最早提出通過監測唾液中cGMP的含量變化反映麻醉深度,通過實驗 觀察發現隨麻醉深度的加深,唾液中的cGMP含量增多,說明唾液中cGMP的含量變化和麻 醉深度變化一致,但由于唾液中的cGMP含量變化未得出科學的量化指標,并且存在非即 時性和連續性等原因,將其應用于臨床還不可行。
      3.4.4前臂孤立技術(isolated forearm technique)
      前臂孤立技術最初是由Tunstall在產科麻醉中提出的,在使用肌松藥物前將止血帶纏 繞在被試者上臂,充氣加壓使壓力超過收縮壓以阻斷上肢血流,觀察麻醉中前臂運動(無 論是自發的還是指令性)。此方法被看成是最可靠的防止術中知曉的技術,但因止血帶使 用時間有限,使得此方法只能短期使用,限制了其在臨床的應用⑷]。
      3.4.5警覺/鎮靜評分(Observer's assessment of alertness / sedation, OAA/S)
      具體評分標準見下表,當警覺/鎮靜評分(OAA/S)達到2分以下(包括2分)時認 為患者意識消失,而2分以上時則認為患者意識存在,這種評分方法已廣泛應用于臨床麻醉 深度監測研究陽O
      0AA/S評分標準
      反應性 語言 面部表情 眼睛 評分
      對正常語調呼名反應迅速 正常 正常 清澈,無眼瞼下垂 5
      對正常語調呼名反應遲鈍 稍減漫或含糊 輕微放松 凝視時眼瞼輕度下垂 4
      僅對大聲和反復呼名有反應 不清或明顯變慢 明顯放松 凝視時眼瞼明顯下垂 3
      僅對輕推動有反應 吐字不清 2
      對輕推動無反應 1
      對手捏三角肌無反應 0
       
      3.4.6食管下段收縮性(lower esophageal contractility, LEC)
      1984年Evans提出食管下段收縮性(lower esophageal contractility, LEC)可用于麻醉深 度監測⑷]。食管下段肌肉受迷走神經支配,食管的3種運動中,除原發性蠕動外,繼發性 蠕動、自發性收縮均與麻醉深度有關。多數靜脈或吸入麻醉藥能抑制自發性食管下段收 縮,而繼發性食管下段收縮的波幅隨麻醉深度加深逐漸降低。但術前使用的抗膽堿藥及術 中使用的平滑肌松弛藥物對其影響很大,而且LEC個體差異較大,使其臨床應用受限,只能 與其它監測手段聯合使用。
      4發展與展望
      麻醉在經歷了幾個世紀的發展后,已經發生了巨大的變化,出現了很多新的方法和 新的藥物,這也使得麻醉過程變得十分復雜。現代麻醉多為多種麻醉方法聯合使用或多 種麻醉藥物復合麻醉,麻醉過程包括很多方面,如催眠、鎮靜、鎮痛、肌松、抑制應激 反應和神經內分泌反應等。與此同時也給麻醉深度監測增加了很大的難度,雖然隨著醫 學、生物、化學、物理、計算機技術等多學科的發展,新的監測方法層出不窮,例如出 現了與腦電分析相關的方法、肌電監測、心率變異性等等,但以上介紹的方法都有各自 的局限性,沒有哪種單一的監測手段可以滿足現代麻醉深度監測的所有要求。
      理想的麻醉深度監測方法應該具備以下條件円鐵 ①隨麻醉藥物濃度變化而逐級變化, 對不同藥物變化均相似;②隨手術刺激的強度變化而變化;③隨病人的意識變化而變化; ④抵抗周圍環境干擾的能力強。但在現有的醫學及其它相關學科發展水平來說,很難做 到開發一種滿足以上所有條件的監測手段。因此臨床麻醉醫生要想在現有條件下,做好 麻醉深度監測,保證麻醉質量,做到讓術者、患者及麻醉醫生本三方均滿意,就要求麻 醉醫生了解不同藥物的作用特點及不同麻醉監測手段的原理及局限性,做到因人群而異、 因手術而異、因麻醉方法而異選擇一種或同時應用幾種不同的麻醉深度監測方法。雖然 現有的監測手段還有很多不足,但相信隨著科學技術及醫療水平的提高,終有一天會出 現更加完善、更加全面的新的麻醉深度監測方法。
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