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      舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脈搭橋術快通道麻醉中比較

      發布時間:2023-03-30 15:17
      目錄
      符號說明 1
      綜述快通道心臟外科麻醉研究進展 2
      參考文獻 8
      舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脈搭橋術快通道麻醉中比
      11
      前言 11
      臨床資料 13
      結果 16
      討論 17
      結論 20
      參考文獻 21
      攻讀學位期間發表的論文 23
      致謝 24
      中文摘要 1
      英文摘要 3
      符號說明
      按出現先后順序)
      縮寫 英文名稱 中文名稱
      CABG Coronary artery bypass grafting surgery 冠狀動脈搭橋術
      OPCABG Off-pump CABG 非體外循環下冠脈搭橋術
      FTCS Fast-tract cardiac surgery 快通道心臟外科
      FTCA Fast-trace cardiac anesthesia 快通道心臟麻醉
      ICU Intensive care unit 重點護理組
      ASA American standands association 美國標準協會
      LEEF Left ventricle ejection fraction 左室射血分數
      ECG Electrocardiograph 心電圖
      ABP Arterial blood pressure 動脈血壓
      CVP Central venous pressure 中心靜脈壓
      PaO2 Partial pressure of oxygen in artery 動脈血氧分壓
      PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in artery 動脈二氧化碳分壓
      FiO2 Fractional concentration of inspired oxygen 吸入氧氣濃度
       
      綜述
      快通道心臟外科麻醉研究進展
      近年來,隨著外科、麻醉、心肌保護和體外循環技術的迅猛發展,國外從經 濟、醫療等方面考慮,提出了“快通道心臟麻醉"(fast tracking cardiac anesthesia), 其強調選用合適的麻醉處理方案,爭取在心臟手術后早期拔除氣管內導管(<6h), 縮短在 ICU 的滯留時間,以求既改善病人的預后,降低醫療費,更重要的是提 高醫療質量,減低并發癥及病死率[1]。
      1“快通道”概念
      此概念的目的是縮短住院時間,節約醫療費用,提高醫療質量,降低并發癥 和死亡率。其技術主要體現在早拔管(4?8h)、早出ICU、早出院[2]。
      2觀念的改變
      以往由于麻醉理念及圍術期管理技術尚不成熟,導致患者通常在術后第一天 早晨氣管拔管,增加了肺部并發癥、機械通氣危險性和ICU護士工作量。實施 快通道心臟手術麻醉首先應改變觀念[3],即對病情穩定、無并發癥的病人無需長 時間機械通氣之觀念。但是在臨床實施過程中必須有內科、外科、ICU醫師、麻 醉科和護士的共同努力、通力協作。包括術前適宜病例的選擇、術中精湛的手術 技術、麻醉醫師的正確管理及術后良好的疼痛治療等,只有這樣才能達到快速拔 管、降低醫療成本之的目的。
      3快通道心臟外科麻醉的適應癥及禁忌癥
      盡管在心臟手術中應用快通道麻醉是一種發展趨勢,甚至有學者提議幾乎每 1 例心臟手術都能做到快通道麻醉[4]。但我們還是主張實施嚴格的快通道心臟麻 醉準入制度[5][6],畢竟安全是必須的。適應癥為手術比較單純, 如先天性心臟病 房室間隔缺損修補、心功能NYHA II?III級的瓣膜替換術和左室射血分數大于 40%的CABG等;無重要系統合并癥;無或輕中度肺動脈高壓等。
      相對禁忌癥包括手術復雜或手術過程不順利;術中或術后血流動力學不穩 定; 術后引流量過多,有活動性出血;體外循環時間大于120分鐘;手術后低 氧血癥或高二氧化碳血癥;術后低心排血量;術后室性心律失常;年齡在 2 歲, 體重<10kg的嬰幼兒;重要臟器并發癥如腦栓塞等。
      4快通道心臟外科麻醉處理
      麻醉和鎮痛藥物的選擇很大程度上影響機械通氣的時間。FTCA的基本原則 為既要維持足夠麻醉深度,保證血流動力學穩定, 又要術后快速恢復放行早期拔 管。傳統的大劑量阿片類麻醉保證了術中血流動力學穩定, 但易使術后機械通氣 和氣管拔管時間延遲。在臨床實踐中, 大劑量阿片類麻醉逐漸被以阿片類藥為基 礎的復合麻醉代替。雖然文獻報道的麻醉方法有很多種, 但基本上都是用短效代 替長效或降低阿片類藥用量, 并復合其他短效靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥[7]。
      一般說來,切皮和縱斷胸骨等強刺激時血漿芬太尼濃度應穩定在4? 6ng/m l,同時需要輔助鎮靜和吸入麻醉藥。FTCA恢復速度取決于麻醉藥血藥濃 度的降低速度。當血漿芬太尼濃度下降 50%? 80%,患者在 ICU 既有足夠鎮 痛,又能保持自主通氣,血漿芬太尼濃度范圍大約在1?2ng/m 1。要獲得此濃 度時間, 可以用“序貫—敏感”半衰期來確定。“序貫—敏感”半衰期是指藥物 停止輸注后血漿濃度降低 50%的時間。“序貫—敏感”半衰期改變了過去消除半 衰期不變的概念, 即隨著靜脈藥物輸注劑量增加和輸注時間延長, 消除半衰期也 在不斷延長。因此, 阿片類藥物的選擇對“快通道”恢復非常重要。
      鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片卩受體激動劑,具有獨特的藥代學特性,主 要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝[8],具有鎮痛作用強,作用時間短,可 控性好的特點。近年來應用于心臟麻醉亦顯示了良好的血流動力學穩定作用,同 時也很少有兒茶酚胺釋放和術中記憶[3]。由于其作用時間短,往往需要一種或多 種方法提供術后鎮痛,文獻報道很少。其“序貫—敏感”半衰期為 3? 5分鐘, 濃 度下降 80%時“序貫—敏感”時間幾乎固定為 12?15 分鐘, 即使輸注達 3 小時, 血藥濃度也能快速下降。鑒于瑞芬太尼半衰期極短,術后很快出現痛覺反應,有 些甚至出現難以忍受的疼痛,為患者術后呼吸運動的鍛煉帶來了不利的影響,并 引起血液動力學的劇烈波動,一般術后需要采取相應的其他鎮痛措施。
      雷米芬太尼[9]為卩受體激動劑,與其他阿片類藥物不同的是,其代謝基本不 受血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)的影響,靜 脈注射后,雷米芬太尼經非特異性血和組織酯酶水解,藥物的 90%在尿中以其 代謝產物形式出現。雷米芬太尼為高度脂溶性,起效時間為 1.1 分鐘,作用強度 稍弱于芬太尼。在血液中70%與a-1-酸性糖蛋白結合,其濃度的變化為三室模 型。清除率約為40?60mlkgT,minT,終末半衰期0.1?0.6小時。雷米芬太尼 作用的消失主要是因為藥物的快速清除而不是再分布,這是它與其他阿片類的顯 著不同點。雷米芬太尼血管外分布廣泛,穩態時分布容積遠小于其他阿片類。“序 貫一敏感”半衰期為3-5min,其上述優點使其在快通道麻醉的應用越來越廣泛。
      舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物,血漿蛋白結合率高,血漿游離分數與 酸性糖蛋白、白蛋白呈負相關,可經靜脈、椎管內或硬脊膜外間隙和鼻內給藥。 鎮痛效果為芬太尼的10倍,而且對心血管系統和血流動力學的影響小,能夠較 好地抑制氣管插管和手術中刺激所致的應激反應,呼吸抑制等副作用亦較芬太尼 輕,加之麻醉誘導迅速蘇醒快且很少發生再嗎啡化作用,在快通道心臟麻醉中都 表現出了一定的優越[10]。
      異丙酚最突出的藥代動力學特點是由血液到組織的快速分布, 從血液中代 謝清除快以及藥物由周邊室回到血液緩慢。快速透過血腦屏障, 隨后由中樞神經 系統再分布到肌肉和脂肪組織, 導致其起效和蘇醒快。異丙酚的“序貫—敏感” 半衰期相對固定在10?30分鐘。越來越多的學者已經證實異丙酚具有心肌缺血- 再灌注保護作用,其機制有以下幾點:1)丙泊酚與自由基:大量自由基的產生是 心肌缺血-再灌注損傷的重要原因,自由基不僅使脂質過氧化破壞生物膜,而且 還可以使蛋白質、核酸損傷引起細胞死亡。不論是動物實驗還是臨床研究都發現 丙泊酚對心肌缺血-再灌注損傷具有保護作用,其心肌保護作用與減少自由基有 關[11][12]。丙泊酚的化學成分為2,6—二丙泊酚甲酚,與內源性抗氧化劑(VitE) 相似。丙泊酚和維生素E清除自由基的共同機理就是通過分子上的苯基釋放氫原 子,自己轉變成一個弱的自由基,阻斷自由基生成的循環鏈。在心肌缺血一再灌 注時大量形成的自由基,尤其是羥自由基可引發生物膜中富含的多不飽和脂肪酸 均裂,形成脂性自由基,即脂質過氧化。丙泊酚能抑制脂質過氧化,減少自由基 生成和減輕細胞膜損傷[13][14]oKoki ta[15]等研究丙泊酚對外源性氧化劑-過氧化 氫的影響時觀察到25uM和50uM的丙泊酚能明顯減弱過氧化氫引起的大鼠心肌 組織內丙二醛(MDA)的升高。由于MDA是脂質過氧化的主要終產物,因此Kok ita 認為丙泊酚具有抑制心肌脂質過氧化的作用。2)丙泊酚與鈣離子:細胞內Ca2+超 載是心肌細胞缺血-再灌注損傷又一重要因素。當心肌缺血-再灌注后,細胞內聚 集大量Ca2+,聚集在細胞內Ca2+被肌漿網、線粒體攝取的過程中消耗大量的ATP。 過多的Ca2+進入線粒體與含磷酸根的化合物結合,形成磷酸鈣沉積,干擾線粒體 的氧化磷酸化,使能量代謝產生障礙,ATP生成減少。另外,線粒體基質高鈣使 線粒體內膜上一種叫線粒體滲透性轉運孔道(mitochondrial perme abil ity transition pore,MPTP)開放°MPTP開放可以分解線粒體,水解ATP。同時Ca2+ 與鈣調蛋白(CaM)結合激活多種鈣依賴性降解酶,諸如核酸內切酶、蛋白酶、磷 脂酶。磷脂酶水解生物膜磷脂而導致細胞及細胞器膜受損;蛋白酶和核酸內切酶 的活化又可引起細胞骨架和核酸的分解。許多實驗發現丙泊酚具有阻止Ca2+內流 的作用[叭有人[15]利用細胞膜片鉗技術發現高濃度的丙泊酚(25gM)能阻止小鼠心 肌細胞上的I型鈣通道的Ca2+內流,用放射配體技術進一步發現丙泊酚的一個作用 位點可能位于L型鈣通道上的二氫吡啶結合位點°Kurokawa[16]等發現臨床濃度的 丙泊酚并不影響小鼠心肌細胞內Ca2+的濃度,但能夠減弱兒茶酚胺(異丙腎上腺素) 引起的細胞內Ca2+升高。在心肌缺血一再灌注期間機體產生大量的兒茶酚胺類物 質,促進心肌細胞內Ca2+超載,丙泊酚的這一作用對缺血心肌具有保護效應。 Kurokawa觀察到在運用了 Ca2+依賴的蛋白激酶C(PKC)的特異性阻滯劑后丙泊酚的 這一效應被取消。丙泊酚減弱兒茶酚胺(異丙腎上腺素)引起的細胞內Ca2+升高的 機制可能是通過調節腺苷酸環化酶激活PKC,PKC直接磷酸化B腎上腺受體,使B 受體下調或者PKC磷酸化B腎上腺受體激酶間接使B腎上腺受體下調。3)丙泊酚與 PMN:PM N在缺血-再灌注損傷中的作用日益受到重視。人們觀察到,缺血期PMN積 聚于缺血區;用除去PMN的血液進行再灌注,可以防止水腫產生和減輕再灌注損 傷,反之再灌注損傷加重°PM N積聚于缺血區,一方面嵌頓、堵塞毛細血管,加 重組織的缺血缺氧;另一方面釋放大量促炎的細胞因子,引起血管通透性增加而 引發水腫。PMN粘附于內皮細胞是其介導的缺血-再灌注損傷的重要一環。丙泊酚 可影響PMN粘附功能。Szekely等^在離體豚鼠心肌再灌注后2 min時灌注PMN (106 個),統計2min內冠脈流出液中的PMN數量來評價不同靜脈麻醉藥對PMN粘附缺血- 再灌注心肌的影響時發現,丙泊酚組(25uM)中有(28.7±2.4)的PMN沒有出現在 冠脈流出液中,而同樣經歷缺血-再灌注的對照組是(40.0±1.6),提示丙泊酚可 以防止PMN粘附于缺血-再灌注心肌。4)其他:丙泊酚也可能通過抑制內皮素-1 (Endoth elin?1, ET— 1)的產生和干擾ET— 1的信號傳導,抑制血栓素(TX)合成 酶,減少血栓素的生成,進而抑制血小板在血管里聚集[18],從而抑制血管的強烈 收縮,改善微循環。故異丙酚在快通道麻醉具有獨特的優勢。
      快通道麻醉技術鎮靜、鎮痛藥和肌松藥用量較小,但藥物減少可能導致患者 術中各種應激反應因子顯著升高,術后感染、代謝性酸中毒、DIC及死亡率明顯增 高[19],故要考慮患者的年齡等其他因素, 麻醉處理強調個體化,保證對高血壓的 發生率、血流動力學及患者應激反應均無影響,不增加術后并發癥的發生[20]。
      但是,快通道麻醉并不等于淺麻醉,應當避免術中知曉的發生。術中知曉是 全身麻醉病人意識存在的標志,反映術后病人能清晰回憶術中發生的事情。一般 認為,心臟手術的術中知曉率比一般外科手術高,據報道[21][22],采用不同的麻 醉技術,其發生率有明顯的不同,由 0%-23%不等,其發生可能與體外循環中由 于預充液稀釋或人工肺外泄體內的揮發性麻醉藥有關;另外芬太尼雖有強效的鎮 痛作用,且對血流動力學影響輕微,但其對中樞神經系統的鎮靜作用較弱,使得 以芬太尼麻醉為主的心臟手術的知曉率較一般外科手術為高。在 CPB 時采用丙 泊酚全憑靜脈麻醉,能夠避免因人工肺外泄體內的異氟醚所導致的麻醉過淺及術 中知曉[23]。因而合理地應用阿片類藥物、短效鎮靜藥物、吸入麻醉藥物和短效 肌松劑是關鍵。
      5早期拔管的臨床操作
      以往認為心臟手術患者保留氣管插管進行較長時間的機械通氣有利于心肌 供氧的改善及心肺功能的恢復[24],但近期研究主張早期拔管,早期拔管不增加 術后并發癥,并有利于呼吸道粘膜的恢復,減少術后肺不張及肺炎的發生,有利 于心臟功能的恢復,尤其是心臟舒張功能得到改善,減輕護理強度及費用[25] [26]。
      拔管指征:術畢進入 ICU 后根據以下臨床表現和血氣分析結果,決定是否 拔管[27]:患者清醒,對簡單指令有反應,血流動力學平穩,沒有難以控制的心 律失常,體溫>36.5°C,胸腔引流出血量<100ml/h,血氣分析:PH>7.3,動脈血 氧分壓(PaO2) >60mmHg, 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) <45mmHg,吸入 氧濃度(FiO2) <0.5。
      需要強調的是,對于高齡患者,由于其重要器官代償能力低下,甚至失代償, 所以對其早期拔管的目標估算要格外小心,拔管后必要時用面罩行無創機械通氣 以保證氧供。
      6ICU監護
      加強ICU監護,防治并發癥。患者回ICU后肛溫維持在36°C以上。氣管拔 管后面罩吸02,持續監測Sp02。氣管拔管后鼓勵患者咳痰。術后高血壓可用硝 酸甘油等。心動過速可適當選用B受體阻滯藥,如艾司洛爾等。
      7適當的術后鎮痛及鎮靜
      術后疼痛各種管道刺激是造成心臟手術后病人不適應激反應增強和血流動 力學波動的主要原因,有效的鎮痛鎮靜不僅使病人能更舒適和容易地耐受機械通 氣,而且在自主呼吸恢復后因疼痛緩解更有利于病人的呼吸運動與咳嗽,從而使 肺部并發癥減少。此外適度的鎮靜有利于抑制應激反應,控制心動過速和高血壓, 預防心肌缺血和避免突然清醒或激動所致的不良后果,如自我拔管意外、拔除有 創監測導管等[3][28]。
      嗎啡仍是目前術后最常用的鎮痛藥,但由于其呼吸抑制的副作用,應避免大 劑量應用,因此,提倡以多途徑或聯合使用多種藥物的方法,期在減少單一藥物 劑量和副作用的同時,產生藥物的相加和協同鎮痛作用,達到理想的鎮痛效果。 現常聯合應用的非阿片類藥物如非 甾體類抗炎鎮痛藥、曲嗎多等,這些藥物的 鎮痛作用可使病人術后對嗎啡的需要量減少 30-50%。
      8影響因素
      影響早期拔管因素很多,除整個醫院醫療水平外,常見因素包括[3]:①年齡: 年齡越大,氣管拔管時間越晚。因為年齡較大(>60歲)常常存在肝腎功能不足, 麻 醉藥物代謝減慢,神經系統并發癥較多。②體外循環時間:轉機時間超過120分 鐘,除體外循環本身對患者的影響外, 存在病情復雜、停機困難、心肌保護不良和 外科操作困難等情況,因而拔管時間需延長。③手術類型:二次手術尤其是瓣膜 替換術、復雜先心病手術、重癥肺動脈高壓、明顯心功能不全等拔管要晚。④溫 度:回ICU時溫度恢復完全者較低體溫者拔管時間明顯縮短。⑤重新氣管插管: 由于突發事件或醫生判斷錯誤拔管過早。抑肽酶等藥物的應用使術后滲血和二次 開胸止血明顯降低, 氣管拔管時間縮短。
      總之 ,“快通道”技術實施在圍術期有諸多因素的影響[29]。這里不僅有手術 方式、外科技術的熟練程度因素,還有麻醉醫師的管理水平等因素,特別是對病 人病情的評估和對藥物的選擇使用,而監護室內醫師管理及病人自身的狀況也非 常重要。
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      舒芬太尼、瑞芬太尼在非停跳冠脈搭橋術快通道麻醉中比較
      、八 、'
      前言
      近年來隨著我國人口老齡化,冠心病的發病率不斷升高,冠狀動脈搭橋術
      (coronary artery bypass grafing surgery, CABG)是治療冠心病的有效方法之一。 目前冠脈搭橋術有三種方法,即傳統的在體外循環支持下阻斷主動脈行冠脈搭橋 (on-pump oronary artery bypass grafing surgery, on-pump CABG)、在體夕卜循環支 持下間斷控制性誘顫進行冠脈搭橋和非停跳心臟搭橋(off-pump oronary artery bypass grafing surgery, OPCABG)。由于體外循環對生理的干擾,引起包括補體 激活、炎癥因子和氧自由基釋放的增加,將導致心肌水腫的加重,全身炎癥反應 的激活和凝血系統的紊亂,會造成冠脈血管的狹窄和阻塞而造成術后心功能恢復 減慢。隨著OPCABG外科技術及麻醉技術的顯著提高,相關器械的出現及進步, 同時人們追求微創外科技術及減少住院費用,OPCABG迅速得到普及[1]。目前 OPCABG在國外的比例約為20 %?70 %[2]。
      自1993年華盛頓大學提出快通道心臟外科(fast-tract cardiac surgery,FTCS), 相應地麻醉同樣提出快通道心臟麻醉(fast - track cardiac anesthesia,FTCA)。其強 調選用合適的麻醉處理方案,爭取在心臟手術后早期拔除氣管內導管(<6h),縮 短在 ICU 的滯留時間,以求既改善病人的預后,降低醫療費,更重要的是提高 醫療質量,減低并發癥及病死率[3]。這對麻醉提出了極高的要求:要充分考慮到 冠心病病人特殊病理生理特點,既要滿足一定的麻醉深度,保證血流動力學平穩, 又要術后快速恢復,達到早期拔管。
      冠心病病人除心功能減退外,多合并全身血管硬化及交感神經反射損害等改 變,對循環的調節和維持穩定能力降低,麻醉手術中既易受麻醉藥物的作用出現 循環功能抑制,又易受傷害性刺激引發心動過速或血壓急劇增加性改變。
      以前臨床上多使用芬太尼作為冠狀動脈搭橋術的鎮痛藥物,雖然其鎮痛效果 好,但是劑量偏小,不足以抑制機體應激反應,引起血液動力學劇烈波動;劑量 較大時,容易出現蓄積,影響拔管時間。超短效的阿片類藥為臨床施行“快通道” 麻醉提供了更多選擇。
      目前,國內外比較推崇瑞芬太尼與舒芬太尼復合丙泊酚進行心臟快通道麻 醉,亦均有大量文獻證實[4],瑞芬太尼與舒芬太尼復合丙泊酚都能滿足心臟快通 道麻醉的需要,較傳統大劑量芬太尼麻醉,體現出明顯的優勢,但對于 0PCABG, 瑞芬太尼與舒芬太尼究竟哪一組更適合、更優越,未見明確報道。本研究旨在探 討瑞芬太尼及舒芬太尼在OPCABG快通道麻醉中的比較,需求更加合理、安全的 麻醉方案,為臨床麻醉提供參考。
      1臨床資料
      1.1病例選擇
      1.1.1入選標準:
      (1)擇期行OPCAB的病人60例,冠脈造影證實為冠狀動脈狹窄260%,均有心 絞痛或心肌梗死病史;
      (2)ASA分級II-III級,左心室射血分數(LVEF) 240%,左心室舒張末直徑W 65mm,心胸比V 0.65。
      1.1.2排除標準:
      (1)超聲心動圖及胸片檢查示:左心室射血分數V40%,左心室舒張末直徑〉 65mm,心胸比> 0.65;
      (2)合并有慢性瓣膜性心臟病;
      (3)既往心臟手術史;
      (4)重要臟器功能嚴重受損;
      (5)伴有其他可能妨礙其入組或影響生存的嚴重疾病,如腫瘤。
      1.1.3退出標準: 術中出現持續室顫或嚴重心功能衰竭,不能繼續行 OPCABG 術,需在體外循 環下完成手術的病例。
      1.1.4分組
      符合入選條件的病人隨機分成兩組:舒芬太尼(S組),瑞芬太尼(R組), 每組30 例。
      1.2 試驗器材和藥劑
      麻醉機 Drager Primus 德國 Drager 公司
      監護儀PHILIPS MP70荷蘭PHILIPS公司
      瑞芬太尼 批號 080802 宜昌人福藥業有限責任公司
      舒芬太尼 批號 080903宜昌人福藥業有限責任公司
      維庫溴銨 批號 090902 南京新百藥業有限公司 丙泊酚(得普利麻) 批號 DV595 南京阿斯利康制藥有限公司 依托咪酯(福爾利)批號20080806徐州恩華藥業 咪達唑侖(力月西) 批號 20080807徐州恩華藥業
      1.3 麻醉方法:
      麻醉前30min肌肉注射嗎啡5mg、戊乙奎醚(長托寧)lmg,入室后監測ECG, SpO2,2L/min 氧流速面罩吸氧,局麻下行橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓 (ABP),并建立外周靜脈通路,以10ml/kg/h的速度輸入乳酸林格氏液和羥乙 基淀粉(萬汶),同時靜脈持續注入硝酸甘油3-5ug/kg/min。麻醉誘導用瑞芬 太尼2ug/kg (R組),舒芬太尼0.5ug/kg (S組),咪達唑侖(力月西)0.03-0.04 mg/kg,丙泊酚1-2mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,維庫溴胺0.08-1.12 mg/kg靜脈 注射,2%利多卡因2ml噴喉后行氣管插管,接無創呼吸末CO2檢測儀,機械通氣
      (潮氣量8-10ml/kg,呼吸頻率10-12次/min,使PetCO? 35-45mmHg),行右頸內 靜脈穿刺,置入中心靜脈導管以監測中心靜脈壓(CVP),術中麻醉維持(R組) 瑞芬太尼6-18ug/kg/h,(S組)舒芬太尼0.5-1.7ug/kg/h,持續泵入丙泊酚 4-6.5mg/kg/h,間斷靜脈給予維庫溴胺0.05-0.1 mg/kg。通過分次靜注艾司洛爾 20?30 mg或山莨菪堿5-10mg控制HR在50-80次/分,術中搬動心臟出現血壓下 降時,給予小劑量正性肌力藥如去氧腎上腺素100-200 ug維持MAP在 60-80mmHg, 上主動脈側壁鉗前或開放時用尼卡地平適當降壓。離斷乳內動脈前 給肝素 100 IU/ kg ,使激活凝血時間(ACT) >300s,MAP 維持 80-90mmHg,0PCABG 完成后以魚精蛋白1mg拮抗肝素100IU比例靜脈注射魚精蛋白,術中維持Sp02 296%,PetC02 35-45mmHgo術中按需要輸注晶體、膠體及血制品,維持出入量的 平衡及循環穩定。
      術畢送病人回心外科ICU,根據以下臨床表現和血氣分析結果,決定是否拔 管[5]:患者清醒,對簡單指令有反應,血流動力學平穩,沒有難以控制的心律失 常,體溫〉36.5°C,胸腔引流出血量〈100ml/h,血氣分析:PH〉7.3,動脈血氧分 壓(Pa02) >60mmHg,動脈血二氧化碳分壓(PaC02) <45mmHg,吸入氧濃度(Fi02) 〈0.5。
      術后訪視病人,記錄病人清醒時間、拔管時間、ICU時間、圍拔管期躁動人 數、主訴疼痛人數、術中知曉人數、惡心、嘔吐人數。
      1.4統計學方法:計量資料采用x一土s表示,用t檢驗進行統計學分析,計
      數資料采用X2檢驗,P< 0.05認為差異有顯著性。
      2結果
      表1. 患者一般情況
      分組 年齡(歲) 體重(kg) EF(%) 糖尿病
      (例) 高血壓
      (例) 手術時間(min: ) 搭橋數目
      R 63.00±2.45 65.47±2.02 53.03±2.72 10 28 171.21±7.09 3.0±0.9
      S 62.30±2.46 67.13±2.61 54.63±2.79 13 29 170.83±6.88 3.1±0.9
      表2. 患者術后恢復指標
      圍拔管 主訴疼 再插
      分組 蘇醒時間 拔管時間 期躁動 痛(人 ICU時間(h) 惡 嘔 術中
      (min) (min) (人 數) (人 心 吐 知曉
      數) 數)
      R 146.00±9.44 290.83±12.04 6 11 0 27.10±0.88 6 4 0
      S 160.67±12.03* 281.67±14.17 1* 4* 0 28.93±1.66 5 3 0
      與R組相比,*P〈0.05 1.患者一般情況
      兩組患者的年齡、體重、EF值、合并糖尿病、高血壓情況、麻醉時間及搭橋數 目未見顯著性差異(P〉0.05)(見表1)。
      2.快通道麻醉相關指標
      S組與R組相比,拔管時間時間、再插管人數、ICU時間、惡心、嘔吐及術中知 曉未見顯著性差異(P〉0.05),蘇醒時間明顯延長,差異具有顯著性(P<0.05); 圍拔管期躁動人數、主訴疼痛人數明顯減少,差異具有顯著性(P〈0.05)(見表 2)。
      3討論
      0PCABG避免了體外循環所造成的諸多并發癥,具有創傷少、不用或減少輸 血、恢復快、節省醫療費用等優點[6],為“快通道”技術實施提供了重要的基礎。 “快通道”技術實施的關鍵環節是“快通道”麻醉和術后早期拔管、早期活動、 縮短 ICU 停留時間[7]。
      目前,CABG圍術期管理技術尚不成熟,各種原因導致患者通常在術后第一 天早晨氣管拔管,增加了肺部并發癥、機械通氣危險性和ICU護士工作量。在 CABG實施選擇性早期拔管以來,隨著整個心臟外科技術的提高,許多研究表明 了早期拔管的優點、可行性和安全性。Quasha[8]等研究認為患者盡早拔管和采取 坐位,呼吸道粘膜功能恢復較快,術后肺不張和肺炎等肺部并發癥明顯減少,整 個肺部轉歸得到改善。Palanzo[9]等通過200名患者的觀察認為雖然應用“快通 道”技術的麻醉較普通麻醉淺,導致體外循環期間的平均動脈壓升高,但并未使 術后神經系統并發癥的發生率升高。美國Lee[10]等通過對698名接受手術患者 的回顧性研究得出結論早期拔管技術(術后8 h內)對于接受CABG的老年病人也 是安全可行的,再插管率很低,并可減少住院時間。Konstantakos[11]等認為可進 一步將早期拔管的時間(4-8 h)減少到4h以內。
      0PCABG手術是在心臟跳動下進行的,術中需要對心臟做必要的翻動和抬起, 還需使用心肌局部固定器,以使血管吻合部位相對制動,這些機械因素可直接引 起左室舒張功能下降;同時使右室受擠壓,引起右心回流受阻,右室泵功能失調, 也導致左室舒張期的充盈量減少,引起每搏量減少,血壓下降等血流動力性變化 [12]。因此0PCABG對麻醉管理提出了更高的要求。麻醉實施的原則是要維持血流 動力性的穩定和心肌氧供需的平衡。
      傳統的大劑量芬太尼麻醉保證了術中血流動力學穩定, 但易引起心動過緩、 肌強直等不良反應,也易使術后機械通氣和氣管拔管時間延遲。在臨床實踐中, 基本上都是用短效阿片類藥物代替長效阿片類藥物,并復合其他短效靜脈麻醉藥 或吸入麻醉藥[13]。故本試驗觀察舒芬太尼與瑞芬太尼用于非停跳冠狀動脈搭橋術 快通道麻醉中的比較。關于舒芬太尼、瑞芬太尼等效劑量尚存一定的爭議,本實 驗所用劑量為文獻推薦常用劑量,應該具有可比性[14][15]。
      本實驗表明,瑞芬太尼組清醒時間短于舒芬太尼組,差異具有顯著性,這與 瑞芬太尼清除快、消除半衰期及持續輸注半衰期短有關,鹽酸瑞芬太尼是一種新 型的阿片卩受體激動劑,具有獨特的藥代學特性,主要經血液和組織中非特異性 酯酶水解代謝,具有鎮痛作用強,作用時間短,可控性好的特點。近年來應用于 心臟麻醉亦顯示了良好的血流動力學穩定作用,同時也很少有兒茶酚胺釋放和術 中記憶[16]。其“序貫—敏感”半衰期為3-5分鐘, 濃度下降 80%時“序貫—敏感” 時間幾乎固定為12?15分鐘,即使輸注達3小時,血藥濃度也能快速下降[17]。
      舒芬太尼組與瑞芬太尼組,拔管時間未見顯著性差異,考慮雖然舒芬太尼半 衰期較瑞芬太尼長,但其持續輸注半衰期僅30min,且代謝完全,體內幾乎無藥 物蓄積,再嗎啡化發生率低[18]。兩組拔管時間均〈6h,滿足“快通道”麻醉的要 求,且術后均未出現呼吸抑制,未出現二次插管的發生,均體現出了較高的安全 性。
      舒芬太尼組較瑞芬太尼組相比,其圍拔管期躁動發生人數及主訴疼痛人數明 顯減少,差異具有顯著性。這與瑞芬太尼半衰期極短有關,術后很快出現痛覺反 應,有些甚至出現難以忍受的疼痛;而舒芬太尼鎮痛效應強、反應時間長,故疼 痛及躁動發生率低。術后切口疼痛,各種管道刺激會影響呼吸運動,引起血流動 力學波動,甚至發生心肌缺血、心肌梗塞。有效的鎮痛有利于患者的呼吸運動和 咳嗽,從而減少術后肺不張發生率,適度的鎮靜有利于抑制應激反應,控制心動 過速和高血壓,預防心肌缺血,對冠心病患者尤為重要[19]。對于出現的疼痛及躁 動,應積極干預,本試驗中,對于疼痛的患者,給與嗎啡0.1mg/kg肌注,取得 良好效果。
      需要注意的是,“快通道”麻醉并不等于淺麻醉,應當避免術中知曉的發生。 術中知曉是全身麻醉病人意識存在的標志,反映術后病人能清晰回憶術中發生的 事情。OPCABG病人病情較重,加之手術特點決定麻醉技術的關鍵在于應用麻 醉藥物和血管活性藥物維持血液動力學相對穩定和避免發生心肌缺氧,而這往往 容易使病人處于一種淺麻醉狀態,特別是血管吻合期間,麻醉用藥較少,造成 OPCABG 術中術中知曉的發生[20]。本試驗采取小劑量阿片類藥物復合丙泊酚麻 醉,術后隨訪,未見術中知曉的發生。
      ICU入住時間,兩組未見明顯差異,考慮與傳統觀念有關。心臟外科一般習 慣早晨查房后,決定患者是否搬離ICU,人為因素就影響了觀察指標的客觀性。
      實施快通道心臟手術麻醉首先應改變觀念,需要制定嚴格、客觀的拔管標準及搬 離ICU的標準,并將標準實行量化管理。
      4 結論:
      瑞芬太尼組較舒芬太尼組,清醒時間短,但拔管時間及ICU時間未見顯著差 異,提示兩組均適合在非停跳冠狀動脈搭橋術快通道麻醉中的應用,但舒芬太尼 組圍拔管期躁動人數及主訴疼痛人數顯著少于瑞芬太尼組,更容易術后管理。
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      【本文地址:http://www.dnatongmu.com//mazuixue/7608.html

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