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      同種異體腎移植手術三種麻醉方式比較

      發布時間:2023-03-30 15:12
      腎移植麻醉方式選擇
      張亞朋 綜述 張鐵錚 審校
      終末期腎臟疾病[End-stage renal disease (ESRD)]是指如果不進行 血液透析將有致命危險的多器官功能衰竭的臨床綜合癥。長期透析雖可 有效延長終末期腎病患者的生命,但臨床上大量的合并癥發生率和死亡 率均與之相關。1954年Murry首次施行單合子雙生間腎移植成功[1],此 后腎移植手術便成為治療該病最重要的方法之一。目前,由于免疫抑制 治療、供體器官獲取技術、病人術前準備、麻醉技術及外科技術等取得 了一系列的進步,腎移植患者的存活率和生活質量有了很大的提高[2,3]。 研究表明,終末期腎病患者進行腎移植手術無論是存活率還是成本收益 比均優于長期透析[4,5]。
      然而,因為終末期腎臟疾病除腎功能衰竭外,還經常存在其他器官 功能障礙,故該類患者全身情況差,合并癥多,如高血壓、心肌病、心 包炎、胸腔積液、凝血機制異常、代謝和內分泌機能紊亂及神經系統和 消化系統的各種疾病,容易發生心臟意外事件和其他圍術期并發癥[6]。 這些都給圍術期麻醉處理提出了很高的要求。腎移植手術的麻醉既要滿 足手術操作的需要,又要考慮腎衰終末期患者特有的病理生理變化,盡 可能減少手術創傷刺激、麻醉方法和麻醉藥物等對病人的生理擾亂,減 少可能損害和影響腎功能的因素,為移植腎復蘇創造良好的生理環境[7] 。 因此,最理想的麻醉方法應滿足下列條件: ( 1 )麻醉起效快; ( 2 )麻醉 可控性強;(3)麻醉藥用量少,對腎功能無影響,對全身情況影響小或 無影響;( 4)麻醉操作對患者無損傷; ( 5)并發癥少或無并發癥; ( 6) 費用低。
      自從20 世紀50 年代記載腎移植手術的麻醉方法以來,該手術的麻 醉經歷了各種方式的嘗試和不斷改進,從最早的局部麻醉到現在的椎管 內麻醉、全麻和聯合麻醉,麻醉方式逐漸成熟,但目前還沒有任何一種 麻醉方式能完全滿足上述所有條件。本文對同種異體腎移植手術曾使用 過的各種麻醉方式進行綜述如下。
      1局部麻醉 由于局麻對腎血流量和腎小球濾過率及全身情況的影響 最小[8],故在早期人們曾嘗試在局部浸潤麻醉下行腎移植手術,但由于 局麻的肌松不完善,鎮痛不全可影響手術操作,而且局麻藥用量過大, 易出現局麻藥中毒的不良反應,甚至可出現嚴重的心律失常危及生命。 臨床常用的局麻藥利多卡因雖主要經肝臟降解,但其代謝產物甘氨酸二 甲苯胺主要經腎臟排泄,甘氨酸二甲苯胺雖無直接致驚厥作用,但可顯 著增加利多卡因的毒性 [1],故現在腎移植術一般不采用局麻。
      2椎管內麻醉 相對與局部麻醉,椎管內麻醉的局麻藥用量大大減少, 而且有滿意的肌松和鎮痛效果,可滿足手術操作的要求。椎管內麻醉包 括連續脊麻、硬膜外阻滯麻醉和硬-脊聯合阻滯麻醉。
      2.1連續脊麻(CSA) 該麻醉方法是選用Spinocath連續腰麻包,經 L3-4間隙用內含針芯導管(導管外徑為22G)的細硬膜外針行腰麻穿刺, 置管后注入局麻藥,術中可根據需要適當追加局麻藥。 Denny NM 等推 薦使用 0.25%~0.5%的布比卡因[9],陳利民等[10]推薦布比卡因的劑量為 10?13mg。CSA用于腎移植手術具有以下優點[10]:( 1 )局麻藥用量少;
      (2)麻醉起效快,效果確切,肌松效果良好;(3)避免硬膜外腔出血并 發癥;( 4 )穿刺置管后蛛網膜孔可完全被導管封閉,避免腦脊液外漏, 減少術后頭痛的發生。
      但 CSA 也有如下缺點,如(1)操作技術要求高,而且需要特殊的 穿刺針和導管;(2)麻醉平面可控性差,易致麻醉平面過高°Caplan RA[11] 等研究發現針刺法測麻醉平面上界達T1-T5時可產生廣泛的交感神經阻 滯,抑制壓力感受器的反應,使血管明顯擴張,血壓降低。對于合并心 肌病、心包炎等心臟疾病的腎衰患者,若麻醉平面過高,可致心臟做功 減少,全身氧供也減少,使原有疾病加重。(3 )循環抑制明顯。CSA后 血壓下降明顯,低血壓發生率可達 90%[1]。正常情況下當收縮壓降至 80mmHg時腎血流量及腎小球濾過率均下降,當平均動脈壓小于35mmHg 時,腎小球濾過即停止[1]。術前透析后患者本身即存在不同程度的低血 容量和低血壓,故低血壓的發生率會更高;(4)術中易發生惡心、嘔吐。 這主要與血壓下降腦供血不足而興奮惡心嘔吐中樞有關。據統計蛛網膜 下腔阻滯患者惡心、嘔吐發生率約 20%[1]。同時腎衰患者術前合并的慢 性缺血性胃炎則會進一步提高惡心嘔吐發生率。( 5 )術后有頭痛、背痛、 顱神經受累、尿潴留、感染、血管損傷及脊神經損傷等并發癥,頭痛的 發生率一般在 3%~30%之間,背痛發生率約為 2%~25%,下肢癱瘓是最 嚴重的并發癥,其發生率約為 0.015%,置管過深可能損傷脊髓和導致馬 尾綜合征[1]。因上述缺點的存在及其發生率高,故該麻醉方式并沒被廣 泛應用。
      2.2硬膜外阻滯麻醉(epidural anaesthesia EA) 一般采用 T12-L1 和 L2-3 或L3-4兩點穿刺法。常規硬膜外穿刺成功后,兩點均朝頭端置管或T12-L1 朝頭端,2-3或L3-4朝下置管,兩管交替推注局麻藥,至麻醉平面達T6-S5。 術中根據手術要求適當追加局麻藥。EA用于腎移植手術的優點有:(1) 麻醉平面可控性好。影響 EA 麻醉平面的因素主要有穿刺間隙、置管方 向、局麻藥用量及推注速度。兩點穿刺置管很容易獲得滿意的麻醉平面 這不僅滿足手術操作而且還能阻斷腎交感神經,使阻滯平面內血管擴張, 緩解移植腎血管痙攣,減弱腎皮質反射性血管收縮,增加腎血流量,調控供 體腎的有效濾過壓,有利于腎血流灌注和排尿功能的恢復,以利于保護腎 功能,同時還降低心臟前后負荷,有助于防止心衰和肺水腫的發生[12,13];
      ( 2)對循環干擾的程度遠比脊麻輕,發生過程也比較緩慢,使循環系統 有較充裕的代償時間。Akpek[14]等的研究證實硬膜外麻醉對循環系統的 影響較小,失血及輸液量亦低于全身麻醉的患者,同時麻醉后被阻滯血管 擴張,可減輕心臟前負荷,有利于高血壓、心功能不全患者順利完成手術; (3)病人術中神志清醒,對呼吸、代謝和肝腎功能影響均小,術后并發 癥少,護理方便;(4)所用局麻藥利多卡因既可以抑制抗利尿激素的分 泌,又利于擴張血管,降低高血壓病人的血壓,減輕腎臟負擔;(5)無 全麻的插管反射和術后肺部感染等,對于終末期慢性腎衰患者,EA比全 麻更安全[15];(6)避免使用鎮靜藥、肌松藥(除外阿曲庫銨)、阿片類 藥物和氟烷等需經腎臟排泄的靜脈麻醉藥和具有腎毒性的吸入麻醉藥;
      (7)根據手術需要,可任意延長麻醉時間,且方便行術后硬膜外自控鎮 痛(PECA)。應用PCEA能有效消除術后切口疼痛引起的焦慮.減輕由 交感神經的興奮導致的腎功能的損害,進而加速腎功能的恢復。
      EA雖有上述優點,但也有很多缺點:(1 )局麻藥用量大,易致局麻 藥中毒。慢性腎衰患者局麻藥時效較正常人可縮短40%[1],有報道腎移 植病人硬膜外局麻藥用量可增加 25%~30%[16]。;(2)麻醉效果不確切, 而且起效慢。單純硬膜外阻滯失敗和阻滯不全發生率較高,有報道在我 國為9 . 5 6%[1 7]; ( 3 )鎮靜不全。長期透析治療和巨大的心理壓力使腎移 植病人多有焦慮和緊張,有的還伴有皮膚瘙癢,病人在清醒狀況下忍受 長時間(一般達2 . 5 ~7小時)的手術有一定困難,在后期往往出現煩躁而 影響手術[18]。因此,術前經常給予適宜的咪唑安定等鎮靜藥,以消除病人 的緊張情緒,但因慢性尿毒癥病人常并存肝功能障礙,對麻醉藥物耐量差, 用一般劑量的輔助藥物后均有不同程度的舌后墜和呼吸抑制[19];( 4)并 發癥多,如硬膜穿破致頭痛、神經損傷、脊髓前動脈綜合征、硬膜外血 腫、穿刺部位感染及全脊麻等。
      由于 EA 的優點使其在國內作為同種異體腎移植手術的首選麻醉方 式,但因為上述缺點以及硬-脊聯合阻滯技術的完善和發展,EA在腎移 植手術中的應用已越來越少。
      2.3硬-脊聯合阻滯麻醉(combined spinal-epidural anaesthesia CSEA) 近年來, CSEA 已廣泛應用于經腹盆腔手術,并取得滿意效果。通常采 用L2-3 一點穿刺或T12-L1和L2-3兩點穿刺的方法。CSEA是應用特制的 脊麻硬膜外聯合阻滯套件行“針內針”技術。L2-3 一點穿刺具體方法是 用硬-脊聯合穿刺針于L2-3間隙先行硬膜外穿刺,然后經硬膜外穿刺針置 入脊麻針刺破蛛網膜,見腦脊液后注入局麻藥,退針并朝頭端置管°T12-L1 和L2-3兩點穿刺具體方法是先于T12-L1行硬膜外穿刺并朝頭端置管,然 后在L2-3如一點穿刺法進行操作。CSEA將CSA的可靠性和EA的靈活 性相結合,具有起效迅速、阻滯完善、可持續給藥的優點 , 而且肌肉松弛 好、牽拉反應少、對手術創傷應激反應小,同時局麻藥用量大大減少,對循 環、呼吸和內環境的影響也減少[20]。李向榮等[21]報道腎移植術應用 CSEA 對循環的干擾主要表現在麻醉初期的血壓變化,一般不會對移植腎的復 蘇產生很大影響。
      一點穿刺法對患者損傷小、硬膜外失敗率低、脊麻后頭痛發生率低, 但存在麻醉平面不夠或上升慢的缺點,而且由于穿刺位置低,若手術時 間延長需追加較大劑量的局麻藥才能滿足手術要求;兩點穿刺法輔助鎮 靜鎮痛藥使用率低,可以滿足長時間手術,也可以行PCEA,但因為是 雙穿刺和雙置管,所以對患者損傷相對較大,并發癥發生率也會增加。
      同種異體腎移植手術患者術前24 小時都需進行過血液透析治療,行 椎管內阻滯有引起硬膜外血腫的潛在危險,但檢索國內外資料并未見相 關報道,因此,對于無出血傾向,出、凝血時間正常的患者行硬膜外穿刺還 是比較安全[22]。CSEA雖然也有缺點,但因其發生率低(據李樹人等[23] 報道 CSEA 失敗率為 0.36%,神經并發癥發生率為 0.20%,均顯著低于 EA),而且優勢明顯,目前已在國內外醫院麻醉科廣泛應用。
      3全身麻醉(general anaesthesia GA)在國外腎移植術多采用全身麻醉。 全麻的優點包括[24]:(1)適應癥廣泛,尤其適應于有凝血功能障礙,嚴 重低血容量,體質量大,腎衰未經透析治療和其他硬膜外穿刺禁忌證的 患者; ( 2 )機械通氣可保證充分供氧; ( 3 )鎮靜充分,可消除患者焦慮 恐懼心理,減輕應激反應的傷害;(4)麻醉可控性強,能較好地維持循 環穩定 [18]。在開放循環后,由于血流重新分配,下肢酸性代謝產物和內 源性血管活性物質進入全身循環,加之尿毒癥患者本身腎臟泌尿功能嚴 重受損,可引起代謝性酸中毒,導致低血壓發生,影響移植腎的灌注壓[25], 故此時維持循環血容量和血壓的穩定是重點。(5)無硬膜外穿刺的各種 并發癥。
      由于腎衰患者特殊的體質和全麻本身的特點,在腎移植術中采用全 麻存在以下缺陷:( 1 )全麻藥對腎功能的損害。大多數吸入性麻醉藥物 均可導致腎血流量和腎小球濾過率的暫時性降低[26];部分靜脈麻醉藥可 降低腎小球濾過率和腎血流量,如嗎啡和哌替啶,前者分別減少17%和 19%,后者可達 21%-45%和 25%-50%[8];(2)全麻藥的蓄積。大部分藥 物都經腎臟排泄,腎功能不全或無功能時藥物的半衰期就會延長,如腎 臟無功能時美維庫銨和泮庫溴銨的消除半衰期分別延長1 . 7和 4.8倍;阿 曲庫銨本身不受腎功能不全的影響而改變藥效,但其有害代謝產物N-甲 四氫罌粟堿(Laudanosine)在腎衰病人體內清除時間延長10倍[1]; 一般 情況下,常用劑量芬太尼不會明顯影響血壓及腎血流量。但反復多次給藥 后可于體內蓄積,藥物作用時間明顯延長,可出現遲發性呼吸抑制[27];(3) 插管反射。置入喉鏡、氣管插管或套囊充氣時均可能并發一過性血壓升 高。在淺麻醉下氣管插管約有 5%~15%發生心律失常。這類一過性的循 環反應對循環功能正常的人影響輕微,但對原有高血壓的病人可加重升 壓反應,還可危及冠狀動脈硬化的病人。擬行腎移植的患者多合并高血 壓和心律失常,故更易發生心血管反射; ( 4 )呼吸道感染和損傷。尿毒 癥病人的免疫反應受到損害,極易被感染,進行氣管插管操作時若無菌 條件不嚴格或導管刺激使呼吸道分泌物增加就易引起呼吸道感染;另外, 對于困難氣道或操作粗魯時很容易損傷牙齒及口腔軟組織; ( 5 )發生心 衰和肺水腫。慢性腎衰或移植腎功能未完全恢復時,輸液過多或存在呼 吸系統疾病時更易發生;(6)術后蘇醒延遲,ICU停留時間長。楊榮富[22] 曾比較采用靜吸復合全麻和椎管內阻滯麻醉的同種異體腎移植手術患者, 顯示兩組術后 ICU 停留時間有顯著性差異,靜吸復合全麻組比椎管內阻 滯組 ICU 停留時間更長,主要原因是靜吸復合全麻的患者手術結束后循 環功能較不穩定、躁動,所有患者都送到了 ICU,而椎管內阻滯的患者手 術結束后循環功能較穩定,煩躁不安少見,一些患者無需送 ICU 而直接回 到病房;(7)相對于椎管內麻醉,全麻操作和用藥費用均高。
      隨著麻醉技術的進展和麻醉藥的不斷更新,全麻在國內已被漸漸推 廣。近來研制出來的丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨等短效、肝腎功 能影響小的全麻藥已作為理想藥物應用于腎移植手術。異丙酚用于該類 患者時藥代動力學變化小且蓄積少,能通過抑制體內內皮素-1 水平對腎 功能起到保護作用[27];瑞芬太尼是近年阿片類藥的新發展,為強效、超短 效阿片受體激動藥,它具有獨特的代謝機制一一N2酰基端存在酯鍵,可 被組織和血液中的非特異性脂酶在肝外持續水解,故無論持續輸注多長 時間,輸注停止后瑞芬太尼血漿濃度減少一半的時間僅需3~5 min,即使 從最大有效速率(maximaly benificia rate,如 ED99速率)輸注,停藥后仍無 恢復延遲之虞[28,29]。阿曲庫銨的Hofman代謝與肝腎功能無關,腎臟無功 能時,阿屈庫銨消除半衰期基本正常,是目前用于有腎功能損害病人中 較為理想的肌松藥[30]。肖業達等[31]通過臨床觀察,提出瑞芬太尼持續微 量泵輸注復合異氟醚用于腎移植手術麻醉安全、有效 , 是較理想的麻醉方 法。
      有學者總結對有凝血功能障礙,嚴重低血容量,體質量大,心肺功能差 的高危患者和其他硬膜外穿刺禁忌證的患者以及腎衰未經透析治療或術 前剛透析過的年輕患者可以選擇全麻[12,22,32]。
      4聯合麻醉(combine anaesthesia CA) 該麻醉方式可以發揮每種麻醉
      藥物或麻醉技術的優點,取長補短,減少單一種藥物的劑量和副作用, 增強麻醉安全性和可控性,提高麻醉質量。臨床上最常見的是靜吸復合 全麻與硬膜外麻醉聯合。腎移植手術采用該麻醉方式具有以下優點:(1) 麻醉效果更完善,病人圍術期的安全性更高;(2)消除病人對手術和麻 醉的恐懼心理和精神緊張,使病人感覺舒適;(3)減少全麻中鎮痛鎮靜 藥的用量,或局麻藥的應用,或吸入麻醉藥的應用,從而減少藥物的毒 副作用和不良反應,使病人術后蘇醒迅速、恢復快。 Her C 等[33]通過對 聯合麻醉與全麻的比較提出聯合麻醉可以明顯減少術后并發癥的發生 率;(4)可免用或少用肌松藥;(5)術后保留硬膜外導管,可提供完善 的術后鎮痛。Shah VR[34]等通過分析兒童腎移植手術的麻醉提出硬膜外 麻醉與全麻聯合既保證術中穩定的血流動力學變化,又取得了滿意的術 后鎮痛。(6)對合并心功能不全或心肌缺血的病人,硬膜外麻醉后交感 神經被阻滯,全麻機械通氣后保證充分的氧供,可以減輕心臟負荷、緩 解心肌缺血,維持穩定的血流動力學,從而提高病人對手術的耐受力。 雖然聯合麻醉效果良好,麻醉經過平穩,但該麻醉方式聯合應用多種麻 醉藥物也同時增加了藥物間的相互作用的復雜性;其次,靜吸復合全麻 與硬膜外麻醉聯合應用,既會出現全麻的并發癥又有硬膜外阻滯麻醉的 并發癥;最后,聯合麻醉對麻醉和監護設備要求較高,而且費用更高。 權衡利弊,聯合麻醉用于腎移植手術有很強的實用性,目前已逐漸成為 臨床麻醉主要方向之一。
      5小結
      經過多年的不斷改進,腎移植的手術及麻醉方法已基本定型。國內腎 移植多采用椎管內麻醉, 而國外多采用全麻 [35]。實際上,在臨床實踐中, 麻醉方式的選擇主要應取決于患者病情特點、手術性質和要求、麻醉醫 生的技術經驗習慣以及醫療設備的條件等因素,同時還要盡可能考慮手 術醫生對麻醉選擇的意見和 病人自己的意愿。
      雖然目前還沒有一種理想的麻醉方式能滿足同種異體腎移植術的所 有要求,但是,隨著麻醉技術的不斷發展和改進,我們終會研究出一種 麻醉方式既能滿足腎移植術的各種要求,又能提高移植腎的存活率。
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      同種異體腎移植手術三種麻醉方式比較
      碩士生姓名:張亞朋
      指 導 教 師:張鐵錚 教授 指 導 小 組:周 錦 博士 專 業 名 稱:麻醉學
      1936年,前蘇聯Voronoy首次開展了人類同種腎移植,1960年吳階 平率先在國內進行了尸體腎移植手術,此后同種異體腎移植手術在國內 迅猛發展,特別是80年代環抱菌素A的廣泛應用,使腎移植后的感染、 排斥反應發生率及死亡率明顯下降,腎移植手術例數逐年增加[1]。截止 2006 年全世界已開展了 50 萬例腎移植手術,我國有3 萬例,居世界第 二。同種異體腎移植手術是目前開展最多、存活率最高的一種器官移植 手術。隨著手術技術不斷提高,同種異體腎移植手術相對于腹膜透析和 血液透析成本較低、效果較好,存活率較高,因此是終末期腎臟疾病的 最佳治療方法。
      擬行同種異體腎移植手術的患者多為終末期腎臟病,術前多伴有嚴 重的腎功能障礙和多種并發癥,如:水鈉潴留、電解質紊亂、酸堿失衡、 貧血、高血壓、心功能不全等,甚至存在多器官功能不全,因此,對麻 醉和手術的耐受性明顯降低。
      同種異體腎移植手術可在局部麻醉、椎管內麻醉、全麻或聯合麻醉 下實施 [2]。椎管內麻醉包括連續脊麻、硬膜外阻滯和硬-脊聯合阻滯。聯 合麻醉常用的是全麻與硬膜外麻醉聯合。由于局麻對全身情況的影響最 小,故在早期人們曾嘗試在局部浸潤麻醉下行腎移植手術,但因為局部 麻醉肌松不完善,鎮痛不全,影響手術操作,而且局麻藥用量過大,易 出現局麻藥中毒的不良反應,所以現已不再使用。連續脊麻起效快、局 麻藥用量少,較局部麻醉效果好,但由于存在操作技術要求高、設備特 殊、麻醉平面可控性差及循環抑制明顯等缺點,未能在臨床廣泛應用。 硬膜外阻滯麻醉操作簡單,循環抑制輕微,肌松完善,一般能滿足手術 操作。因此,國內同種異體腎移植手術首選硬膜外阻滯麻醉[1]。隨著硬- 脊聯合阻滯麻醉的開展,該麻醉方式在同種異體腎移植手術中被廣泛采 用,并取得滿意效果[3]。近年來隨著大量短效全麻藥和肌松藥(如異丙 酚,雷米芬太尼,順式阿曲庫銨和七氟烷或地氟烷)的研制與應用,在 國內全麻已逐漸應用于同種異體腎移植手術。但是,由于大多數全麻藥 經腎臟代謝,慢性腎衰時易引起藥物蓄積及腎損害、藥物中毒或蘇醒延 遲等不良反應[4],而且全麻費用遠大于椎管內麻醉,故在國內同種異體 腎移植手術選擇全麻的相對少,而國外則多選擇全麻 [1]。全麻與硬膜外 麻醉聯合應用可以發揮各自的優勢,提高麻醉質量,它能在減少全麻藥 用量和藥物不良反應的同時,彌補硬膜外麻醉效果不完善及適應證有限 等缺點,其臨床實用性很強[5]。目前在國外同種異體腎移植手術采用全 麻聯合硬膜外麻醉較多,國內報道較少。
      麻醉方式的選擇是患者治療的重要組成部分,在一定程度上關系到 患者的預后,因此,同種異體腎移植手術的麻醉受到麻醉醫師的重視。 選擇哪種麻醉方法,既能使麻醉平穩安全,又能提高移植腎的存活率, 長期以來,眾說紛紜。我院自開展同種異體腎移植手術至2007年先后采 用了連續硬膜外阻滯麻醉,全麻和硬-脊聯合阻滯麻醉三種方式。本文通 過分析我院1997年-2007年同種異體腎移植手術病例,比較三種麻醉方 式的優缺點,探討不同的腎移植患者選擇何種麻醉方式更為合理安全。
      資料與方法
      1病例選擇 選擇沈陽軍區總醫院1997年-2007年同種異體腎移植手術1051例病 例。納入病例標準為:行首次尸體腎移植手術。排除病例標準為:原始 資料不全;術中發生急性排斥反應行移植腎切除。
      2研究方法
      本研究對符合條件的 521 例病例進行回顧性分析。
      2.1分組
      除外 2 例連續硬膜外阻滯和12 例硬-脊聯合阻滯術中改全麻,剩余
      507例根據麻醉方式不同分為三組:
      2.1.1EA組(連續硬膜外阻滯麻醉組)本研究中1997年-1998年同種 異體腎移植術多采用該麻醉方式。共26例,其中2例采用T12-L1 一點 穿刺, 24例采用 T12-L1 和 L2-L3 兩點穿刺, T12-L1 向頭端置管, L2-L3 向足端置管。兩個硬膜外導管均推注試驗量和追加量達到滿意平面,術 中依據手術要求和病人情況各管適當追加局麻藥。對鎮靜鎮痛不滿意者
      均輔助鎮靜鎮痛藥。
      2.1.2GA組(全身麻醉組)本研究中1998年-2000年同種異體腎移植 術多采用該麻醉方式。共104例,以異丙酚1?2mg/kg,咪達唑侖 0.05?0.1mg/kg,芬太尼4~5ug/kg,琥珀膽堿0.05~1mg/kg,阿曲庫銨 0.4~0.5mg/kg或維庫溴銨0.1mg/kg誘導氣管內插管,術中靜滴1%普魯 卡因(依麻醉深淺調節滴速)或吸入安氟烷(或異氟烷)或靜吸復合維持 麻醉,間斷給阿曲庫銨0.15mg/kg或維庫溴銨0.03mg/kg維持肌松。術 畢患者生命體征平穩、清醒時拔出氣管導管。
      2.1.3CSEA組(硬-脊聯合阻滯麻醉組)該麻醉方式在我院自2000年 開始應用于同種異體腎移植術, 2001 年-2007年除三例選擇全麻外其余 病例均選擇硬-脊聯合麻醉。本組共 377 例病例,均采用兩點穿刺,即 T12-L1硬膜外穿刺向頭端置管,L2-L3蛛網膜下隙穿刺給藥后硬膜外向 足端置管。針刺法測麻醉平面不足T8時經頭端硬膜外管推注局麻藥。對 鎮靜鎮痛不滿意者亦輔助鎮靜鎮痛藥。
      2.2 觀察指標
      2.2.1患者一般情況包括性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術 時間及術前合并癥。
      2.2.2術中血流動力學變化 包括平均動脈壓、心率和脈搏氧飽和度。依 據麻醉和手術操作分別選取8個時間點,T1:麻醉前,T2:麻醉后5分 鐘(第一次推注局麻藥后5min),T3:麻醉后10分鐘(第一次推注局麻 藥后10min) , T4:手術開始,T5:阻斷循環即刻,T6:開放循環即刻, T7:術畢,T8:術畢后10min。
      2.2.3麻醉效果 以局麻藥用量、術中輔助鎮痛鎮靜藥和血管活性藥的使 用比例、麻醉起效時間(從第一次推注局麻藥至切皮的時間)和所達到 的最高麻醉平面表示。
      2.2.4麻醉不良反應發生率 包括術中惡心嘔吐、局麻藥中毒和硬膜外出 血;術后惡心嘔吐、頭痛、呼吸道感染、心衰和肺水腫。
      2.2.5術中出入量和來尿時間
      2.2.6術后鎮痛(PCEA)和移植腎一年存活率
      3統計分析
      采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數土標準差(X ±s) 表示。計量資料行單因素方差分析和獨立樣本 t 檢驗;計數資料行卡方 檢驗。P < 0.05表示差異有顯著意義,P < 0.01表示差異有非常顯著意義。
      1患者一般情況
      三組間男女比例、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間以及術 前合并癥差異無統計學意義(P>0.05)。原發病為慢性腎小球腎炎378例, 糖尿病腎病35例,多囊腎86例,其他22例。其中391 例合并高血壓, 376 例合并左心室肥大,98 例合并心包炎,62 例術前有心衰病史,290 例合并胸腔積液,330例貧血,400例合并慢性胃炎,6 例有皮膚瘙癢癥 狀。
      表1 三組患者一般情況(x 土s)
      性別(男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) ASA 手術時間(min)
      CSEA 組 246/131 42.23土10.76 169.73土8.41 60.75土11.02 II - IV 134.23土29.06
      EA 組 16/10 41.81土12.04 167.92土7.92 59.67土8.91 II - V 141.35土28.13
      GA 組 69/35 41.90土10.30 169.03土8.06 59.26土10.48 I -V 134.13土25.52
      2 圍術期血流動力學變化
      平均動脈壓變化率:三組間 T4、 T5、T6 時差異無統計學意義 (P >0.05); T2時,與CSEA組和GA組相比,EA組變化率小(P <0.05); T7和T8時,與GA組相比,CSEA組變化率明顯降低(P <0.01)。(見表 3 和圖1)
      心率變化率:三組間 T2、T3、T4、T5、T7 五個時間點差異無統計 學意義(P>0.05); T6時,與EA組相比,CSEA組變化率小(P<0.05); T8時,與EA組和GA組相比,CSEA組變化率明顯降低(P<0.01)。(見 表 4 和圖2)
      脈搏氧飽和度:三組間T1時的差異均無統計學意義(P>0.05); T2、 T3、T4、T5、T6、T7、T8五個時間點GA組均大于其他兩組(P<0.01), CSEA組與EA組差異均無統計學意義(P>0.05)。(見表2和圖3 )
       
      表2 三組患者各時間點血流動力學變化(X 土s)
      時間 組別 MAP (mmHg) HR(bpm) SPO2(%)
      T1 CSEA 組 121.24±12.93## 91.49±14.91 97.21±1.55
      EA 組 123.57±13.90## 93.15±13.46 97.16±1.18
      GA 組 118.40±11.41 94.02±12.92 97.32±1.00
      T2 CSEA 組 120.05±13.24* 91.20±35.63 97.46±1.45##
      EA 組 124.58±13.79 98.62±18.92 97.04±1.49##
      GA 組 122.51±14.46** 94.76±14.55 98.92±0.51
      T3 CSEA 組 118.12±13.58 89.25±16.33 97.03±1.37##
      EA 組 122.97±14.08 90.96±19.39 96.92±1.29##
      GA 組 126.36±10.44 89.04±14.45 99.08±0.55
      T4 CSEA 組 113.84±15.23**# 84.54±16.02 97.70±1.23##
      EA 組 117.29±17.33 92.73±17.05 96.92±1.19##
      GA 組 114.65±14.71 88.36±16.55 99.12±0.51
      T5 CSEA 組 112.38±15.14 81.71±14.46* 97.58±1.33##
      EA 組 116.03±13.28 86.69±14.30# 97.00±1.41##
      GA 組 109.30±13.40 84.89±16.24 99.05±0.44
      T6 CSEA 組 114.14±13.69 87.11±16.53## 97.24±1.38##
      EA 組 114.40±19.04 92.27±14.10 96.97±1.45##
      GA 組 115.78±13.69 93.54±16.68 98.74±0.56
      T7 CSEA 組 119.43±12.75## 87.96±13.66## 97.58±1.31##
      EA 組 118.46±13.82## 92.04±15.65 97.28±1.02##
      GA 組 125.75±10.98 92.39±11.59 98.87±0.47
      T8 CSEA 組 114.61±15.28## 89.82±14.05## 97.56±1.38##
      EA 組 115.17±11.21## 94.34±15.35 97.46±0.66##
      GA 組 126.42±9.10 99.77±10.13 98.60±0.82
      注:與 EA 組相比,*P<0.05 **P<0.01 與 GA 組相比,# P<0.05 ##P<0.01
       
      表3 三組患者平均動脈壓變化率(x ±s)
      CSEA 組(%) EA 組(%) GA 組(%)
      T2 6.31±0.31* 3.33±0.60# 6.68±1.64
      T3 10.56±2.09 5.28±0.87 17.39±5.25
      T4 10.18±0.46 9.17±1.15 9.66±0.70
      T5 14.76±2.43 10.65±1.13 12.08±0.84
      T6 12.34±0.52 10.41±1.80 11.92±0.43
      T7 10.20±2.59## 9.01±1.31 13.77±4.32
      T8 9.90±0.50## 8.52±1.55 16.23±1.73
      注: 平均動脈壓變化率=(Tx-T1)/T1 ( Tx代表T2-T8)
      與EA組相比,*P<0.05 與 GA 組相比,# P<0.05 ## P<0.01
      表4 三組心率變化率(x ±s)
      CSEA 組(%) EA 組(%) GA 組(%)
      T2 8.15±2.44 7.45±2.14 7.69±0.55
      T3 8.90±0.50 9.80±2.13 8.91±0.75
      T4 10.96±0.53 12.61±2.63 10.88±1.16
      T5 13.74±0.47 15.87±2.74 14.32±1.30
      T6 13.17±0.60* 19.05±3.09 14.21±1.15
      T7 11.85±0.48 15.76±2.53 12.17±1.11
      T8 7.77±0.38**## 9.80±3.10 12.87±1.02
      注:心率變化率=(Tx-T1)/T1(Tx代表T2-T8)
      與 EA 組相比,*P<0.05 與 GA 組相比,#P<0.05 ## P<0.01
      口 CSEA組
      ■ EA組
      □ GA組
      30
      25
      20
      15
      10
      5
      0
      25
      20
      15
      10
      5
      0
       
       
       
       
       
       
       
       
       
      T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
      時間點
      圖1三組患者平均動脈壓變化率
       
       
       
      圖2 三組心率變化率
      T——h
      莖 Tfel— —IT J s It
      o 5 o ?
      CSEA 組
      EA組
      GA組
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
      圖3 三組患者術中脈搏氧飽和度
      12例術中患者躁動影響手術操作改全麻;EA 術搏患者躁動改全麻,1 例術前有皮膚瘙癢癥狀,手術剛開始由于患者 不合作改全麻,該14例患者年齡最小為16歲,最大為33 歲,平均年齡 為21.13歲。兩組間0.5%羅哌卡因用量差異無統計學意義(P>0.05);
      CSEA組2%利多卡因和0.5%布比卡因用量明顯小于EA組(P<0.01)。
      CSEA組麻醉起效時間明顯短于EA組(P<0.01), CSEA組最高麻醉平 面明顯高于EA組(P<0.01)。(見表5 )
      三組間多巴胺使用比例分別為52.8%,53.8%和 53.8%,差異無統計
      學意義(P>0.05)。CSEA組和EA組咪達唑侖、曲馬多和芬太尼使用比
      例差異無統計學意義(P>0.05); EA組氟哌利多和哌替啶使用比例均比
      CSEA 組高(P<0.01)。(見表 6)
       
      表5 椎管內麻醉各組麻醉用藥量及麻醉效果(x 土s)
      0.5%羅哌 2%利多卡因
      卡因(ml) (ml) 0.5%布比卡
      因(ml) 起效時間
      (min) 麻醉平面
      (T)
      CSEA 組 6.88土1.50 12.10土3.29** 13.59土3.79** 14.81土4.27** 7.25土1.36**
      EA 組 10.36土2.34 21.62土7.77 14.27土4.70 25.00土7.37 8.04土1.37
      注:與EA組相比,**P<0.01
      表 6 椎管內麻醉各組術中輔助用藥
      CSEA 組(%) EA 組(%
       
       
      鎮靜 咪達唑侖 46.7 65.4
      氟哌利多 12.2** 30.8
      鎮痛 曲馬多 46.4 30.8
      哌替啶 5.8** 46.2
      芬太尼 8 7.7
      注:與EA組相比,**P<0.01
      4麻醉不良反應發生率
      三組術后心衰、肺水腫和頭痛發生率比較無統計學意義(P>0.05)。
      與EA組相比,CSEA組術中惡心嘔吐發生率高(P<0.01),局麻藥中毒 發生率低(P<0.01)。CSEA組和EA組硬膜外穿刺出血發生率差異無統 計學意義(P>0.05),兩組無1例發生硬膜外血腫。GA組5例術前凝血 功能異常,術中和術后均無嚴重出血。與GA組相比,CSEA組術后惡心 嘔吐和呼吸道感染發生率均低(P<0.01);與EA組相比,CSEA組術后 惡心嘔吐發生率低(P<0.05);與GA組相比,EA組術后惡心嘔吐發生 率低(P<0.05); GA組蘇醒延遲發生率明顯比另外兩組高(P<0.01)。(見 表7)
       
      表7 三組不良反應發生率
      CSEA組(%)(比例) EA組(%)(比例) GA組(%)(比例)
      術中 惡心嘔吐 31.3(118/377)** 23.1(6/20)
      局麻藥中毒 1.9(7/377)** 11.5(3/26)
      硬膜外出血 0.08(3/374) 3.8(1/25)
      術后 惡心嘔吐 3.4(13/377)*## 11.5(3/26)# 37.5(39/104)
      頭痛 9.3(35/377) 3.8(1/26) 7.7(8/104)
      感染 4.8(18/377)## 7.7(2/26) 25(26/104)
      心衰 4.2(16/377) 7.7(2/26) 4.8(5/104)
      肺水腫 2.9(11/377) 3.8(1/26) 4.8(5/104)
      蘇醒延遲 0## 0## 15.5(16/104)
      注:與 EA 組相比,*P<0.05 **P<0.01 與 GA 組相比,#P<0.05 ## P<0.01
       
      5術中出入量及來尿時間
      三組患者術中出入量差異無統計學意義(P>0.05);與EA組相比, CSEA組來尿時間短(P<0.05);與GA組相比,CSEA組來尿時間明顯 縮短(P<0.01)。
      表8 三組患者術中出入量和來尿時間
      入量(ml) 出量(ml) 來尿時間(min)
      CSEA 組 30 1 5 . 72±746. 66 438.88±18.44 1.90±0.38*##
      EA 組 2879.23±751.73 438.53±17.71 2.75±0.27
      GA 組 3001.20±759.50 426.42±18.62 2.74±0.69
      注:與EA組相比,*P<0.05 與GA組相比,## P<0.01
       
      6術后鎮痛和移植腎一年存活率
      CSEA組術后307例行PCEA, EA組術后14例行PCEA,兩組患者 術后均無明顯不適,血流動力學平穩,GA組術后均無PCEA,術后第一 天患者均有疼痛不適、血壓高、心率快;移植腎一年存活率:CSEA組 為96.6%, EA組為84.6%, GA組為85.6%, CSEA組明顯高于EA組和 GA組(P<0.01), EA組和GA組間差異無統計學意義(P>0.05)。
      討 論
      擬行腎移植手術的患者多表現為慢性腎衰癥狀,以腎功能減退、水 電解質和酸堿平衡失調癥狀為主,表現為水鈉潴留,高鉀、高鎂、高磷、 低鈣血癥和代謝性酸中毒等。其次是心血管系統和血液系統癥狀,如高 血壓,左心室肥大,心包炎,尿毒癥心肌病,貧血,出血傾向及白細胞 異常等。同時神經系統、消化系統和皮膚亦可受累,表現為感覺異常,食 欲差,惡心嘔吐,慢性胃炎,皮膚瘙癢等。由此可見,慢性腎衰的病理 生理變化不是一個孤立的變化,而是一種臨床綜合征[6]。本研究中大部 分患者存在高血壓、貧血、心包積液等上述合并癥,由于患者術前2 4小 時均進行了血液透析故術前電解質異常者較少,內環境相對穩定。
      慢性腎衰患者特殊的病理生理變化給麻醉方式的選擇提出了特殊的 要求。腎移植手術的麻醉既要滿足手術操作的需要,又要考慮腎衰終末 期患者特有的病理生理變化,盡可能減少由于手術創傷刺激、麻醉方法 和麻醉藥物等對病人生理的擾亂,減少可能損害和影響腎功能的因素,為 移植腎復蘇創造良好的生理環境。最理想的麻醉方法應滿足下列要求: (1)麻醉起效快。(2)麻醉可控性強。(3)麻醉藥用量少,對腎功能無 影響,對全身情況影響小或無影響[7]。(4)麻醉操作對患者無損傷。(5) 并發癥少或無并發癥。 ( 6 )費用低。但是,目前還沒有一種麻醉方式完 全滿足要求。國外多采用全麻,國內則首選連續硬膜外麻醉[8]。近年來 隨著硬-脊聯合麻醉的發展,該方式被廣泛應用于腎移植術的麻醉。本研 究共507例,連續硬膜外阻滯麻醉26例,占 5.1%;全麻104例,占 20.5%; 硬-脊聯合阻滯麻醉377例,占74.4%。
      為了達到研究結果的科學性,避免出現資料的完整性和準確性方面 的問題,我們在分析過程中剔出了原始資料記錄不全的病例。由于親體 腎移植時移植腎冷卻血和熱缺血相對尸體腎移植短,對移植腎功能的恢 復有一定的影響,因此排除了親體腎移植手術病例。術中行移植腎切除 的病例均是由于發生了超急性排斥反應,與麻醉方式關系不大,故排除 該類病例。行二次腎移植手術的患者可能存在硬膜外間隙粘連或者麻醉 藥耐受性低,影響麻醉效果的評價,因此亦排除二次腎移植手術的病例。 由于腎移植手術的麻醉要求用少量的麻醉藥達到滿意的麻醉效果和較少 的不良反應,同時要維持循環系統平穩及移植腎良好的灌注,因此本研 究選擇三組間不同時間點血流動力學變化、術中和術后不良反應發生率 以及兩組椎管內麻醉間局麻藥用量和麻醉效果進行比較。三組患者血管 活性藥(多巴胺)的使用比例差異無統計學,排除了血管活性藥對循環 穩定的干擾。
      同種異體腎移植手術的麻醉關鍵在于維持循環系統的穩定,確保移 植腎的有效血流灌注[9]。同種異體腎移植手術一般要求在開放循環前, 為滿足移植腎的灌注,視患者的心功能狀況將血壓和中心靜脈壓維持在 較高水平(MAP>112mmHg、CVP>7 cmH?。) [10]。本研究中在循環開放 即刻三組患者的平均動脈壓分別是 114.14±13.69 mmHg、 114.40±19.04 mmHg和115.78±13.69mmHg,平均值都大于112mmHg,因此均能滿足移 植腎的灌注。在麻醉后5分鐘、術畢和術后10分鐘,GA組平均動脈壓 變化率大于CSEA組,術后10分鐘GA組心率變化率明顯大于CSEA組, 這主要是由于全麻氣管插管和拔管刺激引起的心血管反射。在麻醉后 5 分鐘EA組平均動脈壓變化率小于CSEA組,這是因為EA組此時只給與 患者試驗劑量的局麻藥,交感神經阻滯范圍小,對循環干擾小,血壓變 化不明顯,而CSEA組由于脊麻藥的作用,短時間內即出現比較寬的麻 醉阻滯范圍,迷走神經反射亢進引起血壓降低。在術后10分鐘,EA組 心率加快,變化率大于 CSEA 組,這可能與硬膜外麻醉反復給藥而對局 麻藥物產生快速耐受性使麻醉效果降低[11]。GA組均選擇氣管插管全麻, 故術中脈搏氧飽和度明顯大于CSEA組和EA組。插管反射和拔管反射 是疼痛不適刺激引起交感-腎上腺素系統介導的心血管反應,突出表現為 高血壓和心動過速,這種反射對心血管功能差的患者很不利,有腦出血、 心肌缺血及心肌梗塞的危險[1]。Akpek[12]等的研究提示硬膜外麻醉對循 環系統的影響較小,麻醉后被阻滯血管擴張,減輕心臟前負荷,有利于高血 壓、心功能不全患者順利完成手術。我們通過比較三組患者不同時間點 血流動力學變化,也證實了硬膜外阻滯麻醉和硬-脊聯合阻滯麻醉對循環 系統影響比全麻小。
      同種異體腎移植手術,需要滿意的麻醉效果以配合完成手術。腎移 植手術選擇椎管內麻醉時常需要較寬的阻滯平面(針刺無痛平面上界許 需達T8以上,下界達S2?4)[7]。本研究EA組麻醉平面上界為T8.04±1.37, CSEA組麻醉平面上界為T7.25±1.36,后者比前者高;CSEA組麻醉起效 時間也明顯比EA組短,EA組輔助用鎮靜藥氟哌利多和鎮痛藥哌替啶的 比例均比CSEA組高。這主要是因為少量的脊麻藥直接作用于脊神經根 致阻滯范圍廣、起效快且效果確切,而硬膜外局麻藥主要以椎旁阻滯、 經蛛網膜絨毛阻滯脊神經根以及彌散通過硬膜進入蛛網膜下隙產生“延 遲”的脊麻為作用方式[1]。同時,硬-脊聯合阻滯麻醉術中還可經硬膜外 導管追加局麻藥,維持麻醉平面和鎮痛效果。另外,滿意的麻醉平面不 僅滿足手術操作,而且還能阻斷腎交感神經,使阻滯平面內血管擴張,緩解 移植腎血管痙攣,減弱腎皮質反射性血管收縮,增加腎血流量,調控供體腎
      的有效濾過壓,有利于腎血流灌注和排尿功能的恢復,有利于保護腎功能 [9,13]。本研究CSEA組來尿時間明顯短于EA組和GA組,移植腎一年存 活率亦明顯高于EA組和GA組。通過上述比較我們認為硬-脊聯合阻滯 麻醉效果比硬膜外阻滯麻醉好。但是,精神高度緊張的患者應用椎管內 阻滯麻醉時,由于處于清醒狀態,會出現各種不適感覺而影響手術操作, 本研究中有 14 例采用椎管內阻滯麻醉的患者術中腹腔探查或置入移植 腎時因牽拉反射患者煩躁體動影響手術操作改全麻,其中1 例患者術前合 并皮膚瘙癢癥狀,在手術剛開始即改全麻。該1 4例患者年齡最小為 16 歲,最大為40歲,平均年齡為22.13歲。這可能也與年輕患者情緒不穩 定,痛閾低,反射敏感等有關。因此,我們認為對于術前精神高度緊張 或有嚴重皮膚瘙癢癥狀的年輕患者可以采用全麻。
      同種異體腎移植手術的麻醉不僅要求維持循環穩定和滿足手術操 作,而且應盡量減少麻醉方式和麻醉用藥對患者身體以及移植腎的影響。 麻醉不良反應主要由麻醉方式和麻醉藥引起,因此,本研究對三組患者 術中和術后的不良反應發生率進行比較分析。
      術中麻醉不良反應主要有惡心嘔吐、局麻藥中毒和硬膜外血腫。椎 管內阻滯麻醉抑制交感神經功能,使血壓下降,腦供血不足,興奮嘔吐 中樞,同時迷走神經功能亢進,胃腸蠕動增加,故術中患者常發生惡心 嘔吐[1]。CSEA組術中惡心嘔吐發生率為31.3%,EA組為23.1%,前者 明顯大后者,這種情況主要發生在麻醉初期,因為硬-脊聯合阻滯麻醉比 硬膜外阻滯麻醉起效快、交感神經阻滯范圍廣。CSEA組局麻藥2%利多 卡因和0.5%布比卡因用量分別為12.10±3.29ml和13.59±3.79ml,明顯小 于EA組;EA組術中局麻藥中毒發生率為11.5%,也明顯高于CSEA組 的 1.9%。這與慢性腎功能衰竭患者的代謝性酸中毒有關。酸性環境使局 麻藥時效縮短、用量增加(據李家樂等總結局麻藥用量可增加 25%~30%[14]),毒性增大[12]。慢性腎衰患者常合并凝血功能障礙,而且 術前經常透析,有硬膜外穿刺出血的潛在危險[15]。本研究中CSEA組有 3例、EA組有1例發生硬膜外穿刺出血,無一例出現硬膜外血腫。GA 組 5 例術前凝血功能異常,術中和術后均無嚴重出血。因此,對于凝血 功能異常者,選擇全麻是相對安全的[16,17,18]。
      術后麻醉不良反應主要有惡心嘔吐、頭痛、呼吸道感染、心衰、肺 水腫以及蘇醒延遲。術后惡心嘔吐是全麻后常見并發癥,其發生與病人 情況、麻醉用藥及手術種類有關[1]。一般情況下,吸入麻醉多出現術后 惡心與嘔吐(PONV),發生率為20%-30%[8]。本研究中GA組吸入麻醉 藥大部分選用安氟烷和異氟烷,術后惡心嘔吐發生率為 37.5%,本結果 明顯高于上述值,可能與慢性腎衰患者術前合并消化系統疾病、研究病 例少、手術時間長及吸入麻醉藥種類有關。術后頭痛是蛛網膜下隙穿刺 的常見并發癥,主要系腦脊液經穿刺孔漏出引起[1]。外科手術中脊麻后 頭痛平均發生率為13%[16]。硬-脊聯合阻滯采用“針內針”技術,對蛛網 膜損傷小,腦脊液外漏少,明顯減少了術后頭痛的發生率。本研究中CSEA 組術后頭痛發生率為9.8%,明顯小于13%,而且與EA組和GA組相比 差異無統計學意義,與上述觀點一致。呼吸道感染和蘇醒延遲是全麻特 有的并發癥。由于身體功能不良、手術打擊及免疫抑制劑的應用,腎移植 患者免疫功能降低,對各種病菌的抵抗力減弱[19]。氣管導管相對于氣管是 異物,若插管或吸痰時無菌操作不嚴格,則會增加呼吸道感染的發生。 本研究中GA組術后呼吸道感染發生率為25%,明顯高于CSEA組4.8% 和EA組7.7%。一般認為,凡術后超過30分鐘呼喚患者不能睜眼和握手、 對痛覺刺激無明顯反應,即被視為蘇醒延遲。大部分全麻藥都是經腎臟 排泄的,腎功能不全或無功能時藥物的半衰期就會延長,使術后肌松、 呼吸及意識恢復延遲oCSEA組和EA組患者術中清醒,術畢即返回病房, 而GA組術中以吸入麻醉或靜吸復合麻醉維持,術后有16例出現蘇醒延 遲,占 15.5%。本研究三組患者術后發生心衰和肺水腫的差異無統計學 意義,這可能與樣本量少有關。總之,術后并發癥以全麻最多見,對患 者預后產生不利影響,這可能是移植腎一年存活率低于 CSEA 組的原因 之一。
      對于同種異體腎移植患者的預后,手術的成功和麻醉的平穩是關鍵, 同時,術后鎮痛也不容忽視。疼痛刺激對患者全身各系統均有不同程度 的影響,如精神亢奮和強烈的反應、神經內分泌應激反應、血壓升高、 脈搏增快、食欲不振、惡心嘔吐,尤其是泌尿系統,疼痛刺激腎血管反 射性收縮,垂體抗利尿激素分泌增加、尿量減少,同時切口的疼痛使患 者不能很好利用腹壓和不愿改變體位,引起排尿困難[1]。由于早期移植 腎功能未完全恢復,疼痛刺激引起術后腎血管收縮,腎血流減少,不利 于移植腎血液灌注,導致移植腎復蘇困難。應用PCEA能有效消除術后 切口疼痛引起的焦慮.減輕交感神經的興奮導致的腎功能的損害,從而 加速腎功能的恢復,排除血液中有毒物質,恢復患者的健康狀態[20]。本 研究中CSEA組術后大多患者給予PCEA,而GA組無,術后第一天CSEA 組患者精神狀態明顯比GA組好,GA組患者均有疼痛不適、血壓高、心 率快。由此可見,PCEA不僅有利于移植腎功能的恢復,而且提高了患 者的預后質量。
      綜上所述,我們認為硬-脊聯合麻醉較連續硬膜外麻醉和全麻更適合 于同種異體腎移植手術,而對于精神高度緊張或有嚴重皮膚瘙癢癥狀的 年輕患者,凝血機制嚴重異常或其他硬膜外穿刺禁忌癥者,可以選擇全 麻。實際上,在臨床實踐中,麻醉方式的選擇取決于患者病情特點、手術 性質和要求、麻醉醫生的技術和習慣以及醫療設備的條件等因素,同時 還要盡可能考慮手術醫生對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿。
      1連續硬膜外阻滯麻醉效果欠佳(起效慢,麻醉平面相對低;局麻 藥用量大;術中輔助用鎮靜鎮痛藥比例高),毒性反應發生率高。現在臨 床已很少應用。
      2全麻麻醉效果較好,適應癥廣泛,氧供充分,但呼吸道感染發生 率高并多出現術后蘇醒延遲,故臨床應用較少。
      3硬-脊聯合阻滯麻醉效果滿意(局麻藥用量少、起效迅速、阻滯 完善多不需輔助鎮痛鎮靜藥),并可行術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)。因 此,硬-脊聯合阻滯麻醉比較適合同種異體腎移植手術。
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