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      不同劑量布比卡因復合芬太尼在腰-硬 聯合麻醉剖宮產的臨床研究

      發布時間:2023-03-30 15:10
      1、主要儀器設備
       
      惠普1/24C多功能檢測儀
      貝歐特腰硬聯合穿刺包
      2、 主要藥品
      0.75%鹽酸布比卡因注射液 枸櫞酸芬太尼注射液 2%鹽酸利多卡因注射液 0.75%鹽酸羅哌卡因注射液 鹽酸麻黃素注射液 硫酸阿托品注射液
      美國惠普公司
      美國惠普公司
      南昌貝歐特醫療設備有限公司
      上海禾豐制藥有限公司
      批號:6H04004, 5ml/支
      宜昌人福藥業有限責任公司
      批號:42022076, 2ml/支 上海禾豐制藥有限公司
      批號:070807, 5ml/支
      AstraZeneca AB, Sweden 批號:H20020253, 5ml/支 上海信誼金朱藥業有限公司
      批號:06031923, 1ml/支
      上海禾豐制藥有限公司
      批號:060903,1ml/支
       
       
      3、研究對象及分組
      從2009年8月1日至2009年10月31日,選擇經過完善術前準 備、頭位、單胎足月妊娠初產婦120例,年齡22?32歲,體重53?85 kg,身高150?172cm, ASA分級I?II級,隨機分成4組:布比卡因 7. 5mg組(I組),布比卡因7. 5mg+芬太尼20ug組(II組),布比卡 因10mg組(III組),布比卡因10mg +芬太尼20ug組(V組),每組 30例。
      排除標準:有穿刺部位感染、脊柱外傷史、凝血功能障礙、妊娠 高血壓綜合征、糖尿病、心臟病等妊娠合并疾病,局麻藥和阿片類藥物過 敏史、術前1 周內使用阿片類藥物者不納入本研究。
      4、麻醉方法
      術前用藥:常規禁飲禁食,術前30min給予苯巴比妥那0.1g、阿托品 0.5mg肌肉注射。
      麻醉方法:患者入室后常規連接惠普多功能監護儀,監測收縮壓
      ( SBP )、舒張壓( DBP )、平均動脈壓( MAP )、心電圖( ECG )、心率( HR )、 脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉開始前開放外周靜脈通道,并在30min內輸注 代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液即萬汶)500ml,隨后以乳 酸鈉林格液5?7ml? kg-1 ?min-1維持輸液。麻醉開始時,患者取左側 臥位,選擇L2-3穿刺間隙,用改良的Tuohy穿刺針行硬膜外穿刺,確定 已入硬膜外腔后,將25G腰穿針經硬膜外穿刺針置入蛛網膜下隙,見腦 脊液流出后,經腰穿針0. 1ml/s的速度向蛛網膜下腔注入各組腰麻藥。 拔出腰穿針,向頭端置入硬膜外導管,留管3.5cm,固定好硬膜外導管 后翻身平臥,在產婦右臀下墊一薄枕,將子宮推向左側,保持30°左傾,面罩 吸氧(4?5 L /min)。術中若感覺阻滯平面不夠或脊麻作用減退,于 硬膜外追加2%利多卡因或0.75%羅哌卡因維持麻醉。術后患者返回病房 囑其去枕平臥至少8h,術后隨訪三天。
      5、 監測指標及方法
      常規監測 BP、HR、ECG、Sp02。
      蛛網膜下腔注入腰麻藥后即時起每10s詢問產婦下肢是否有麻木 感以確定感覺阻滯起效時間。用平頭針針刺皮膚測定感覺阻滯平面, 前5min每分鐘測試一次,然后每1?2分鐘測定一次,感覺阻滯平面 以針刺無痛為準,如左右阻滯平面不相同,以高側為準。記錄感覺阻 滯起效時間、感覺阻滯最高平面、感覺阻滯平面持續時間(指感覺阻 滯平面上界消退兩個節段)。
      記錄蛛網膜下腔注藥后 5min、10min、15min、20min、30min、40min、 的SBP、DBP、HR的變化值,并記錄麻醉40min內血壓及心率的最低 值及發生低血壓的時間。采用針刺感覺法在注藥后每隔3min測定感覺 阻滯平面,
      采用改良 Bromage 等級評分法評估下肢運動阻滯情況。0 級:無 運動阻滯;1 級:大腿不能抬離床面;2 級:不能屈曲膝關節;3 級: 不能屈曲踝關節。
      采用抑制牽拉反應效果評定標準進行牽拉反應情況評估。1分:沒有胃 部、會陰部不適感,沒有惡心、嘔吐,鼓腸;2分:有胃部、會陰部輕度不 適感,沒有惡心、嘔吐;3分:有胃部不適感、會陰部疼痛感、明顯鼓腸, 甚至惡心、嘔吐,需要用藥物緩解。
      若腰麻給藥后患者 SBP<90mmHg 或較麻醉前收縮壓基礎值下降 >30%,則定義為低血壓;若心率 HR<55 次/分則定義為心動過緩。出 現低血壓者加快輸液或給予麻黃素5?10mg靜脈注射;心動過緩者給 予阿托品0.25?0.5mg靜脈注射;發生寒戰患者靜脈給予哌替啶和氟 哌利多神經鎮定合劑。觀察并記錄術中患者低血壓、心動過緩、呼吸 抑制、瘙癢、寒戰、惡心嘔吐及術后頭痛的發生情況及例數。
      6、 統計學方法
      采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料以均數土標準差 (x ±5)表示,組內比較采用單因素方差分析,組間比較采用單因素方差分 析和重復測量資料方差分析,方差不齊時采用秩和檢驗;計數資料采用 R XC列行表的卡方檢驗,均以PV0.05表示差別有統計學意義。
      1.一般情況比較(見表1)
      4組產婦的年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義( P>0.0 5 )。
      2.各組感覺,運動阻滯及牽拉反應情況(見表2)
      4組產婦麻醉后,感覺阻滯起效時間差異無統計學意義(戶>0.05)。 感覺阻滯最高平面:I組,II組與III組,W組比較差別均有統計學意 義(P<0.05), I組與II組比較差異無統計學意義(P>0.05); III組與W 組比較差異無統計學意義(P>0.05)。感覺阻滯持續時間:I組與II組, III組與W組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。運動阻滯方面,各組產 婦最大Bromage分級均集中在2-3級。4組產婦運動阻滯分級在2級 的例數分別是3例(10%)、2例(7%)、1例(3%)、1例(3%);3級的 例數分別是27例(90%)、28例(93%)、29例(97%)、29例(97%)。
      牽拉反應評分: 4組產婦牽拉反應評分在1分和3分的例數比較,
      I組與II組、III組,W組比較差別有統計學意義(P<0.05), II組、III 組,W組比較差異無統計學意義(P>0.05)。
      4組患者麻醉效果均能滿足手術要求,鎮痛、肌松良好。II組,III 組,W組三組僅蛛網膜下腔阻滯即取得滿意的阻滯平面并順利完成手 術,I組患者有7例(23%)在剖出新生兒后出現疼痛,需硬膜外追 加2%的利多卡因和0.75%羅哌卡因完成手術。
      3、麻醉前后血流動力學變化(見表3)
      3. 1血壓的變化 各組患者SBP、DBP基礎值比較差異無統計學意 義(P>0.05)。蛛網膜下腔給藥40min內4組患者SBP、DBP均有不同程 度下降,4組在腰麻用藥后的10min, 15min, 20min三個時段,SBP、DBP 下降明顯,與入室后血壓基礎值相比,差異均有統計學意義(P<0.05)。I 組,11組與III組,V組比較差異有統計學意義(P<0.05), I組與II組比較 差異無統計學意義(P>0.05); III組與V組比較差異無統計學意義(P> 0.05);
      3.2心率的變化 各組患者HR基礎值比較差異無統計學意義(P> 0.05)。麻醉后III組及V組中有4例患者心率加快,其余患者HR均呈不 同程度的減慢,但與基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05)。用重復測 量方差分析得出各組患者麻醉后各時點HR比較差異無統計學意義(P> 0.05)。
      4、 Apgar 評分(見表4)
      4組新生兒出生后均無呼吸、循環抑制。出生后1min、5min時Apgar 評分反應良好,Apgar評分I組,III組與II組,V組差異無統計學意義(P > 0. 05) 。
      5、 不良反應發生情況(見表5)
      麻醉后40min內I組、II組、III組、V組分別有3例、4例、8例、 9 例發生低血壓,低血壓發生率分別為10%、13%、27%、30%;低血 壓發生率V組>111組>11組>1組,I組、II組與III組、V組比較差異 有統計學意義(PV0.05)。發生低血壓后經給予麻黃素和加快輸液后血 壓回升正常。
      I組、II組各有2例發生心動過緩,發生率為6%; III組和V組分 別有4例、5例發生心動過緩,發生率為13%和16%。但I組、II組、 III組、V組發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。發生心動過緩患 者給予阿托品處理后心率恢復正常。
      在4組患者中,I組、II組分別有5例發生寒戰,III組有7例、
      W組有6例發生寒戰,4組患者寒戰發生率分別為16%、16%、23%和 20%, III組高于其他組,但差別無統計學意義(P>0.05)。給予哌替啶和 氟哌利多合劑1/4或1 /2量后寒戰均得到緩解。在4組患者中,I組、 II組均有1例發生惡心嘔吐,III組、W組有2例發生惡心嘔吐寒,4 組患者惡心嘔發生率分別為 3%、3%、6%和 6%,差別無統計學意義 (P>0.05)。所有患者均無明顯呼吸抑制、瘙癢及術后頭痛發生。
      表1 四組患者一般情況比較(n=30, x ±s)
      組別 例數 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm)
      I組 30 25.8±2.5 69.4±7.7 159.6±6.2
      II組 30 26.5±4.1 70.6±5.8 158.2±4.8
      III組 30 26.4±3.2 65.1±9.3 160.5±5.5
      V組 30 27.1±2.9. 67.6±7.5 161.9±7.0
       
      表2 四組患者感覺、運動阻滯及牽拉反應情況(n=30, X ±s)
      組別 起效時間(S) 最高阻滯平面(T) 持續時間(min) Bromag分級例數(%) 牽拉反應評分(例數)
      2級 3級 1 2 3
      I組 30.8±5.9 T7.2±1.6 100 + 3.5* A 3(10) 27(90) 21 2 7
      II組 28.6±6.2 T7.9±1.3 #
      119±7.4# 2(7) 28(93) #
      27# 2 1#
      III組 29.7±5.4 #*
      T5.3±1.1 #
      120±7.8 1(3) 29(97) #
      28# 2 0#
      V組 30.6±7.2 #*
      T5.6±1.5 139±9.5"壯 1(3) 29(97) #
      29# 1 0#
      注:與I組比較,"P<0.05與II組比較*P<0.05與III組比較△P<0.05
       
      表3 四組給藥40min內BP、HR變化 G 土 s,n=30)
      指標 組別 基礎值 5min 10min 15min 20min 30min 40min
      SBP I 125.7土2.1 123.7土1.1 , #
      113.2土1.5 #
      108.3±1.2 #
      115.9±2.4 120.8±6.6 123.8±1.0
      (mmHg) I 129.1土3.2 126.9土2.1 #
      112.7土1.3 #
      106.0±3.5 #
      118.6±2.1 123.4±4.8 124.6±9.4
      I 128.8土2.8 125.3土9.3 102.3±9.6#** 97.8±7.2#** 10 &4 ±1.4#** 124.5±4.2 123.8±1.8
      IV 127.8土0.8 123.3土9.7 99.5±1.2#** 97.5±& 2#** 110.7±6.4#** 122.3±6.1 124.0±9.6
      DBP I 62.7土7.8 60.5土7.2 #
      54.8±6.3 #
      50.7±6.1 #
      55.9±6.4 60.1±10.0 61.4±9.2
      (mmHg) I 65.7土1.1 61.9土8.9 #
      53.7±1.5 #
      51.9±8.3 #
      53.4±7.5 62.7±8.9 65.1±8.2
      I 64.0土9.7 61.3土9.7 4& 4±7.9#** 44.6±7.8#** 47.9±7.3#** 63.7±7.7 62.7±7.5
      V 65.2土6.7 62.6土9.4 44.5±9.0#** 40.2±5.6#** 46.5±8.3#** 64.1±5.6 63.0±6.5
      HR I 84.1土13.2 82.2土11.2 83.9±10.0 80.0±9.7 81.3±11.7 81.7±8.9 80.8±8.4
      (次/分) I 79.1土10.6 79.9土7.5 81.1±11.2 77.8±9.6 75.8±8.3 76.8±8.2 76.9±9.7
      I 83.4土6.4 78.4土8.1 78.3±10.5 76.5±11.5 71.5±12.3 72.6±9.4 72.9±8.9
      V 80.5土8.4 77.9土1.1 79.4±5.6 75.8±2.8 77.3±10.1 76.5±8.8 79.8±4.2
      注:與基礎值比較,P<0.05與I組比較,P<0.05 與II組比較,*P<0.05
      表4新生兒出生后各時點Apgar評分的比較(x ±s,n=30)
      組別 例數 Apgar評分
      出生后1 min 出生后5min
      I 組 30 8.7±0.5 9.7±0.5
      I 組 30 8.8±0.4 9.8±0.6
      I 組 30 8.5±0.5 9.8±0.3
      V 組 30 8.6±0.2 9.7±0.4
       
      表5術中、術后不良反應發生情況(例/%,n=30)
      組別 低血壓 心動過緩 惡心嘔吐 寒戰 瘙癢 呼吸抑制 術后頭痛
      I 3(10%) 2(6%) 1(3%) 5(16%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
      I 4(13%) 2(6%) 1(3%) 5(16%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
      I / \ #△
      8(27%) 4(13%) 2(6%) 7(23%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
      V / 、#△
      9(30%) 5(16%) 2(6%) 6(20%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
      注: 與I組比較,"P<0.05 與II組比較, △P<0.05
       
      1SA在剖宮產的應用
      孕婦在妊娠期心排血量增加,但動脈壓并不增高,外周血管阻力降低, 對血流急劇變化的防衛能力減弱[7]。其次,在平臥位時,增大的子宮壓迫下 腔靜脈,回心血量減少,約有10?20%孕婦可能發生仰臥位低血壓綜合癥⑻。 由于產婦這些特殊的生理特點,必須采取適當的麻醉處理,既要保證產婦安 全,又要對胎兒影響小。
      良好的剖宮產麻醉要求有充分的鎮痛和肌肉松弛。子宮、陰道等內生 殖器的神經分別由起源于口2?L2和S2?4脊髓的交感神經和副交感神經支 配,臍水平為T10,因此麻醉平面范圍為T10?S4即可達到手術需要;而支配 腹腔上部內臟器官的自主神經主要由腹腔叢發出的神經來支配,腹腔叢位于 T6?12水平,由于兩側內臟大小神經及部分迷走神經的腹腔支也加入其中, 所以要較好的減輕剖宮產手術中對腹膜及腸等的牽拉刺激的影響,麻醉平面 需控制在T6?S4之間,共需阻滯16對以上脊神經[9],這樣才能鎮痛完善, 腹肌松弛,患者對牽拉子宮和陰道無疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸等不良反應 發生。然而從臨床實踐看,傳統的硬膜外阻滯法的完全阻滯平面大多在T8? L4之間,顯然無法完全阻滯盆腔神經叢,因此常可出現比較明顯或嚴重的 內臟牽拉反應,產婦產生緊張感和焦慮感[10]。臨床上針對消除牽拉反應的 措施較多,如適當地升高麻醉平面,或應用麻醉輔助藥物如杜氟合劑、氟 芬合劑等,對抑制牽拉反應均有一定療效[11]。這些用藥,如劑量較小,則 療效多不能非常滿意;如劑量較大,則咽喉反射受到抑制,且易于引起惡 心、嘔吐等副作用,此時,發生反流、誤吸等可能性增加,故用藥時常需 謹慎小心。而在腰麻藥中加用芬太尼能提高痛閾,改變對疼痛的情緒反應, 對表皮銳痛及內臟鈍痛均有較強的鎮痛作用,且能使患者處于意識清醒而 無痛覺的狀態[12]。
      CSEA作為一種新型麻醉方法,在產科手術中的應用越來越廣泛,它具 有SA和EA的雙重優點。該方法有麻醉起效快,肌松良好,鎮痛完善,可術后 鎮痛等優點。但是近年來多有文獻報道CSEA用于剖宮產手術引起血壓的較 大波動,其主要原因是由于脊麻藥快速阻滯大部分的交感神經節前神經纖 維,周圍血管擴張,回心血量減少,心排血量下降,機體來不及代償造成血壓下 降,減少組織器官和胎盤的供血供氧,這增加了產婦和新生兒的風險[13]。 有報道提出減少局麻藥的劑量,來保證血流動力學穩定[5.14]。然而局麻醉藥 劑量過小,會導致麻醉平面不夠或僅有感覺阻滯而無肌松作用等不利因素。 因此國外有研究提出將阿片類藥物芬太尼復合局麻藥配伍脊麻藥用于腰硬 聯合麻醉。Ben David等[15]采用芬太尼(20卩g)混合布比卡因(10mg)用于 鞘內麻醉和Gupta等^采用芬太尼(25卩g)混合布比卡因(12.5mg)用于鞘內 麻醉,結果表明兩藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交 感神經的阻滯,提高麻醉效能,有助于減少局麻藥量,同時減少血管活性 藥物的應用。其主要機制是芬太尼具有快速脂溶性的特點,很容易通過腰 部硬脊膜,作用于脊髓膠質區的阿片受體產生鎮痛和協同局麻藥的作用[17]。
      本實驗四組均采用CSEA, II組,III組,V組三組病例麻醉起效均快、 鎮痛完善,僅蛛網膜下腔阻滯即取得滿意的阻滯平面并順利完成手術,I 組患者有7例(23%)在娩出新生兒后不久出現疼痛,需硬膜外追加2%的 利多卡因和0.75%羅哌卡因完成手術,分析其原因是:蛛網膜下腔阻滯的持 續時間與局麻藥的種類有關系,但主要取決與藥物的濃度和劑量,濃度高, 劑量大,持續時間長,反之則持續時間短[18]。David等血認為剖宮產腰麻布 比卡因有效的劑量是8.5?12.5mg,感覺阻滯持續時間是132±17.1?151土 7.9min。本研究觀察到I組用布比卡因7.5mg,劑量偏小,感覺阻滯持續時 間較短(100±3.5 min),麻醉平面下降導致疼痛。在感覺阻滯持續時間方 面II組與I組,III組與W組比較有差異(P<0.05), II組與III組比較無差異 (P>0.05),證實椎管內布比卡因復合芬太尼能能強化感覺阻滯,延長感 覺阻滯的時間[20]。
      有報道稱在腰麻或硬膜外阻滯用于剖宮產和婦科手術時局麻藥加入 芬太尼可有效地預防對子宮、腹膜等的牽拉反應[21]。本實驗觀察到感覺阻 滯最高平面I組,11組與III組,W組比較差異有統計學意義,111組,W組 感覺阻滯最高平面平均達T5,術中牽拉反應抑制程度良好,產婦無不適感覺, 即說明提高感覺阻滯平面能消除牽拉反應,I組,11組麻醉阻滯平面平均 達T7,但II組牽拉反應抑制程度良好,與I組比較有差異,表明在局麻藥劑 量相同的情況下,加用芬太尼對內臟牽拉反應的抑制是有較大的作用。
      2血流動力學影響
      椎管內麻醉常出現血壓下降,多數發生于注藥后10?30min,同時伴心 率減緩,嚴重者可因腦供血不足而出現惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等 癥狀。血壓下降的主要原因是交感神經節前纖維被阻滯,使小動脈擴張, 周圍血管阻力下降,血液淤積于周圍血管系統,靜脈回心血量減少,心排 出量下降,由于迷走神經相對亢進,可引起心率減慢等造成[22]。同時由于 產婦平臥位時下腔靜脈受壓,下肢靜脈血液通過椎管內和椎旁靜脈叢及奇靜 脈回流至上腔靜脈,可引起椎管內靜脈叢擴張,硬膜外間隙變窄,蛛網膜下腔 壓力增加,相對較小劑量的脊麻藥可以出現廣泛的神經阻滯。因此,剖宮產 脊麻后低血壓的發生率更加增加[23]。有報道表明,在脊麻使用布比卡因10 mg后,血壓下降,需要用麻黃堿的比率是35%[24],這種血壓下降的變化被認 為是必然的,可以采用多種措施進行預防的[25]。周惠明等[26]報道預防性靜 注小劑量麻黃堿5?10mg能積極有效地防治剖宮產術椎管內復合麻醉中所 致的低血壓。在脊麻前預充萬汶能改善SA下行剖宮產時的血壓和心率,維 持母嬰循環穩定,提高剖宮產產婦及其胎兒安全性[27]。在本研究中,四組 在注藥后,SBP、DBP均有一定程度的下降,這與大多文獻相符,特別是III, V兩組在平臥后的10min, 15min, 20min內血壓下降明顯,與入室后的基礎 值相比,差異有統計學意義(P<0.05)。但是III, V兩組相比,低血壓的發 生率無差異(P>0.05)。這證明鞘內應用芬太尼只增強節段性的鎮痛作用, 而不引起交感神經的改變[28]。I組、II組與III組、V組相比,在平臥后的 10min,15min,20min內SBP、DBP差異有統計學意義(P<0.05),說明局麻 藥使用量減少, 對交感神經阻滯范圍減少,減弱血管擴張程度,這樣可以減 少腰麻后孕婦血壓下降程度。在I組和II組中,低血壓發生率比較小,與 III,V兩組相比,低血壓的發生率差異有統計學意義(P<0.05)。
      3對新生兒的影響
      理論上,椎管內應用芬太尼可能帶來呼吸抑制的危險,芬太尼能轉移 到母體血液,并可通過胎盤轉運到胎兒的血液循環,會抑制胎兒的呼吸中 樞或通過抑制產婦的呼吸引起缺氧和高碳酸血癥,從而影響胎兒[29]。但臨 床有研究表明椎管內應用較小劑量的芬太尼,血液吸收后母體及臍帶血芬 太尼濃度低,不足以對產婦和新生兒的呼吸產生影響,對新生兒臍血血氣 無影響,胎兒無宮內缺氧表現[30]。張洪全[31]等人研究證明剖宮產硬膜外應 用芬太尼50?100卩g,在胎兒娩出后鉗夾臍帶,分別抽取臍動、靜脈血, 即刻用血氣分析儀進行血氣分析,其結果臍靜脈,臍動脈血的pH值均在正 常范圍內。本實驗II組,W組脊麻藥加用芬太尼20卩g,劑量較小,四組新 生兒出生后均無呼吸、循環抑制。出生后即刻、5min時Apgar評分反應良 好,Apgar評分I組,111組與II組,W組差異無統計學意義(P > 0. 05)。
      4常見不良反應及注意事項
      低血壓和心動過緩是椎管內麻醉最常見的并發癥,Arnd嚴等報道其 發生率分別為33%和13%。術前擴容是防止椎管內麻醉后血壓下降的有效 方法。有資料表明,如在麻醉前30min內輸入10?20m1/kg液體,可降低CSEA 低血壓發生率70%[33]。適當調控麻醉平面,合理應用升壓藥及阿托品,都 可以減少低血壓和心動過緩的發生率。本研究I組,II組局麻藥用量小, 麻醉后血流動力學變化較輕,低血壓和心動過緩發生率較低,麻黃堿及阿 托品的使用率較小,降低了心肌耗氧,對心血管功能產生保護作用。脊麻 后需硬膜外腔注藥時可能出現“平面迅速升高現象”而出現低血壓,硬膜 外加局麻藥時,產婦患者應嚴格遵循小劑量、反復回抽、分次給藥的原則[34]。
      寒戰是椎管內麻醉常見并發癥,發生率20%?50%[35],其原因較多, 機理還不太確切,大量研究結果表明,中心溫度只要下降0. 5°C即可發生 寒戰骯。寒戰在脊麻后30?60min最明顯,由于交感神經阻滯后熱量重新分 布、體表散熱及手術創面熱量損失等原因使體溫降低而導致[37]。寒戰可增 加心肌耗氧,誘發心律失常、心肌缺血,這對產婦,新生兒不利[38]。因此, 術中應注意適當保暖。有大量報道阿片受體激動劑芬太尼對麻醉后寒戰有 冶療作用。但在本研究中,四組寒戰的發生率差異無統計學意義(P>0.05), 可能是誘發寒戰發生的因素過于復雜。
      產婦術后頭痛,有前瞻性大樣本研究顯示,39%的產婦在術后一周內 會感到各種頭痛(PDPH)[39], —般為緊張性疼痛或偏頭痛,最重要的誘因包 括硬膜穿破,既往有頭痛史,高齡產婦等。硬脊膜穿刺孔大小是主要因素, 與穿刺針的粗細關系最密切,針愈粗,硬脊膜損傷愈大,腦脊液流失愈多, 頭痛發生率愈高[40]。目前,臨床上使用改良筆尖式腰-硬聯合穿刺穿針,腰 穿針小,硬脊膜損傷小,腦脊液丟失少,而CSEA時硬膜外操作、注氣、注 藥等可增加腔內壓力,PDPH發生率明顯降低(0.2%)[41]。本研究無一例患者 發生PDPH,考慮與穿刺針針尖小有關。
      1•單獨用布比卡因7.5mg腰麻行剖宮產術,血流動力學穩定,但部分患 者麻醉阻滯時間短,術中牽拉反應較明顯,需聯合小劑量硬膜外局麻藥或 輔助適當的鎮痛藥完成手術。布比卡因10.0mg腰麻效果完善,但術中血壓 下降較顯著,低血壓發生率較高,不利于母嬰安全。
      2.布比卡因7.5mg復合芬太尼20卩g腰硬聯合麻醉行剖宮產手術,鎮痛 完善、肌松良好,血流動力學影響小,不良反應少,是剖宮產手術采用腰 硬聯合麻醉時較適宜的劑量。
      參 考 文 獻
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      綜述
      目前,大多數的產科麻醉是剖宮產麻醉,它在技術上比較簡單,但存 在較大的麻醉風險,在臨床麻醉中具有顯著的特殊性。首先,剖宮產麻醉 危及到產婦、胎兒兩者的生命安全,麻醉技術和藥物都會對產婦和胎兒產 生不同程度的影響;其次,在妊娠期間,產婦的病理生理發生了一系列明 顯的變化。因此,做好剖宮產麻醉的關鍵是必須熟曉產婦的各種生理變化, 掌握多種麻醉技能,了解常用麻醉藥物對胎兒的影響。
      1產婦的生理改變
      1.1 循環系統變化:孕婦循環血量增多,妊娠33周時達到最高峰,平 均增加50%左右。心排血量在妊娠第5周開始增加,第33周達最高峰,比正 常增加40%。由于周圍血管阻力降低,盡管心輸出量增多,但動脈壓并不 增高,舒張壓可下降,脈壓差增加。妊娠后期,血壓變化受體位的影響, 增大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,易發生仰臥位低血壓綜合征, 同時硬膜外靜脈叢擴張,硬膜外潛在容積減少,麻醉時可使局麻藥易向頭 端擴散,或誤將硬膜外導管置入血管。
      1.2 呼吸系統變化 妊娠期由于代謝和氧耗的增加,孕婦的每分鐘通 氣量和呼吸功能均增加。每分鐘通氣量增加可達45%,主要以潮氣量增加 為主,呼吸頻率無明顯改變。由于妊娠子宮作用,胸廓活動受限,呼吸模 式轉為腹式呼吸為主,肺功能檢查中,功能殘氣量下降最為明顯,閉合氣 量則無明顯改變,功能殘氣量/閉合氣量比值減少,使得孕婦在正常呼吸 時即可發生小氣道閉合。
      1. 3血液系統變化:妊娠期血容量增加是血漿及紅細胞兩者增加的結 果。開始血漿容量增加繼之紅細胞量增加,紅細胞在孕期可增加30%。后因 血漿容量的增加超過紅細胞的增加,出現血液稀釋現象,呈生理性貧血。 妊娠期間凝血因子也發生改變,主要表現為血液高凝狀態。
      1. 4消化系統變化。隨著妊娠進展,胃腸道受增大子宮推擠,使盲腸、 闌尾移向腹腔上方,胃上抬和前移,使胃、食管括約肌無法適應,黃體酮 升高致胃、食道括約肌張力下降,胃蠕動減弱,胃排空時間延長,同時胎 盤胃泌素的分泌,導致胃酸高分泌,這些因素使產婦有較高的反流誤吸的 風險。
      1.5 麻醉藥物對母體和胎兒的影響
      胎兒臍靜脈和母體靜脈的血藥濃度比值反映了藥物的胎盤轉運情況, 局麻藥和麻醉性鎮痛藥都有程度不同的中樞抑制作用,且均有一定數量通 過胎盤進入胎兒血循環,如果胎兒在藥物高峰時刻娩出,則有可能發生新 生兒窒息,特別是對早產兒更要慎重。靜脈麻醉藥氯胺酮可消除宮縮痛, 增加子宮張力和收縮力,對新生兒無抑制,但禁用于有精神病史,妊高征 或先兆子宮破裂的孕婦。吸入性全麻藥均對子宮收縮有抑制作用,且與劑 量有關。
      2腰-硬聯合麻醉的技術發展
      在 1937年,Soresi 報道的單針單點法(single needle-single
      int erspace met hod)"硬膜外蛛網膜下"(episubdural)技術⑴,是腰硬聯 合技術的雛形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有歷史 意義,但用穿刺針在硬膜外注入局麻藥后繼續進針刺破珠網膜注入局麻藥 完成,這一做法操作難度大、復雜、并發癥多,所以很長的時間沒什么研究 進展。1982年Coates⑵報道了雙針單點即針內針一點穿刺法”
      (single-segmen t t echhnique,SST)° 1984 年 Carrie 等將雙針單間隙穿 刺的CSEA用于剖宮產科麻醉,因為操作簡單,損傷小,針內針技術受到極 大的重視[3] 。
      3腰-硬聯合麻醉在剖宮產的應用
      3.1 藥物
      傳統局麻藥的種類有普魯卡因、丁卡因、利多卡因以及布比卡因[4]。 以往利多卡因使用5%的高濃度,但多有報道引起脊神經損傷,有學者建議 改為2%的濃度[4]。鹽酸丁卡因容易被弱堿中和沉淀,使麻醉作用減弱,阻 滯失敗率高于35%[5],但是其毒性大,起效較慢,麻醉平面不易控制,用于蛛 網膜下腔阻滯存在一定的風險。
      目前國外脊麻用于剖宮產布比卡因的劑量多為10.0?12.0 mg,這樣才 能完善麻醉和降低產婦不適發生率,如果劑量偏大,會導致血壓下降[6,7]。左 旋布比卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥,它是布比卡因的左旋體。大多 研究認為,左旋布比卡因和布比卡因相比,前者的中樞神經系統和心臟毒 性明顯降低,且具有與布比卡因相同的臨床麻醉效能[8]。該藥物不增加中樞 神經系統和心臟毒性,很少引起心律失常,臨床安全范圍較大,在臨床上 能很好的替代消旋布比卡因。
      羅哌卡因是第一個以純對映體形式制成的新型長效酰胺類局麻 藥。它中樞神經和心血管毒性發生率較低,作用維持時間較長[9]。同 時羅哌卡因具有感覺-運動分離阻滯的特征,對痛覺傳導神經纖維和c 纖維的阻滯比運動傳導神經的阻滯更為完全[10]。等量的羅哌卡因和布 比卡因所產生的感覺神經阻滯效果比較接近,但在運動神經阻滯效果 上羅哌卡因起效慢、強度差, 且有效阻滯時間短[11] 。研究表明羅哌卡 因單純腰麻僅能滿足1小時左右的手術時間[12]。對于羅哌卡因效能和安 全性分析, 經過對2500余例的臨床應用和雙盲試驗得到了較為全面評 估。證實在分娩和剖宮產術時, 羅哌卡因不良反應發生率較布比卡因 低[13]。以前認為鹽酸羅哌卡因不適宜用于脊麻,經過動物實驗和臨床 試用,目前已證明鹽酸羅哌卡因可應用于蛛網膜下腔阻滯[14]。
      脊麻時局麻藥的配置有輕比重液、重比重液、等比重液。由于輕 比重液用于腹部手術時需要大容量(8-15ml),阻滯平面不容易調節, 而且對血流動力學影響大,現已很少應用。重比重液需用高滲葡萄糖 配制,有人認為高滲葡萄糖可能會損害脊神經,而且重比重液受病人 體位影響大,阻滯平面不容易控制。等比重液的優點在于藥液在腦脊 液的擴散受患者體位的影響小,通過控制局麻藥劑量和容量,可以預 測阻滯平面。目前等比重布比卡因已成為最常用的局麻藥[15]。對于手 術時間不超過2h的手術,常采用0.5%濃度的等比重液[16]。
      3.2升壓藥的使用 在剖宮產手術中選擇哪種升壓藥更適合病人目前存在著較大的爭議[17]。
      早期的動物實驗表明麻黃堿相對a腎上腺素受體激動劑而言極少引起子宮 胎盤血流減少,因此一直是產科麻醉首選的升壓藥[18]。麻黃堿是一種非特 異的腎上腺素B受體激動劑,升高血壓主要是通過刺激交感神經末梢釋放 去甲腎上腺素來實現血管收縮。因為子宮胎盤循環大多缺乏直接交感神經 支配,所以對麻黃堿的縮血管效應相對不敏感[19]。有研究表明,與a受體 激動劑相比,麻黃堿的縮血管效應表現出較高的選擇性,它對系統血管(如 股動脈、股靜脈)的收縮作用強于子宮血管[20]。盡管麻黃堿被廣泛應用于產 科麻醉,但它也有一些不足:(1)其升壓的效力有限[21],為維持產婦的血壓, 可能需要較大的劑量;(2)麻黃堿存在急性耐受性[22],其機制可能涉及受體 脫敏、神經遞質消耗等原因;(3)麻黃堿的應用與胎兒pH和堿剩余的下降存 在相關性[23],并且表現出一定的劑量依賴性[24]。Lee等涉及7個隨機對照研 究共292例產婦的Meta分析顯示麻黃堿的應用是造成臍動脈pH和堿剩余降 低的重要因素[25]。這是對麻黃堿在產科麻醉中的應用地位提出質疑的主要 原因。
      苯腎上腺素是強效、速效的升壓藥,作用時間短,因此臨床上處理脊 麻后低血壓更加有效且容易滴定。苯腎上腺素可以有效地維持產婦的血壓 處于基礎值,降低惡心嘔吐的發生率,而不會引起胎兒酸血癥[26] 。適量的 苯腎上腺素持續輸注與迅速的擴容相結合可以有效地消除椎管內阻滯麻醉 后產婦的低血壓[27]。但苯腎上腺素升壓時可能會反射性地減慢心率,伴隨 心率減慢心輸出量可能會下降[28]。由于顧慮子宮胎盤血管收縮,苯腎上腺 素在產科的應用存在長期的爭議,僅僅是作為麻黃堿無效時的二線藥物使 用。有報道苯腎上腺素與麻黃堿聯合應用于產科麻醉,理論上講麻黃堿的 變時性和變力性作用可以對抗苯腎上腺素的反射性心率減慢及心輸出量的 下降,因此聯合應用似乎更為有利,但目前沒有證據表明聯合用藥優于苯 腎上腺素單獨使用[29]。
      3.3圍術期輸液
      由于術前禁食,擇期剖宮產產婦常常禁食6?8h。導致產婦糖耐量下降, 同時還得考慮胎兒的糖供應,因此,術前可補充適量的5% 葡萄糖液[30], 但現在有研究發現補充不含糖的等滲液體非常重要,因為含糖液體對剖宮 產的健康產婦及胎兒可產生高血糖,臍血pH明顯下降甚至SaO2降低,高血糖 不良反應可引起新生兒反射性低血糖或由于缺氧造成的神經系統潛在損害 [31]。
      O
      為了減少椎管內麻醉所致的低血壓的發生,大部分麻醉醫師都主張在 剖宮產麻醉前預防性靜脈輸注液體[32]。研究發現在腰麻前快速輸注20ml/ kg晶體液與未進行預防性術前輸液比較,低血壓的發生率僅下降16%,僅 28%的輸注量留在血管內,只增加血容量8%,而心輸出量無顯著變化[33], 王尚等人[34]研究預充佳樂施500?1000ml能穩定腰硬聯合麻醉下剖宮產的 血流動力學,增加心輸出量,同時降低腰麻引起的低血壓發生率,對患者 和新生兒無明顯不良反應。表明選擇膠體液可以達到事半功倍的效果,特 別是急診剖宮產者更應選擇膠體液[35]。
      3.4圍術期體位
      在進行腰麻穿刺時通常習慣讓產婦處于右側臥位,Hilde等認為脊麻時 坐位操作更方便,且血流動力學影響較側臥位輕[36]。也有報道稱注腰麻藥 后保持左側臥位180s,在5min內平臥,還可調節麻醉平面,明顯減少腰麻下 剖宮產術低血壓的發生率[37]。在實際臨床麻醉中,這兩種方法是否更具優 勢尚未見大量相關報道,而且往往取決于麻醉醫生的習慣或患者的身體狀 況等。
      產婦懷孕后,腰椎發生代償性前曲,在子宮收縮時,腦脊液可向頭側 反流,而且腹壓增加,少量的腰麻藥極易向胸段擴散。 同時子宮壓迫下腔 靜脈,回心血量減少,心排量下降,產婦在腰麻平臥后容易發生仰臥位低 血壓綜合癥[38]。因此,麻醉后常常采取改變體位的措施防止低血壓發生。將 產婦臀部墊高,使身體向左側傾斜15 ,能夠在一定程度上減輕低血壓的發 生率[39],而Van認為在麻醉后可擺頭低足高位,在重力影響下,回心血量增 加,心排出量相應增加,抵消了交感阻滯后血管擴張引起的血壓下降及反 射性的心動過速[40], Rucklidge則認為在頭高足低位時,麻醉藥物不易越過 胸椎,麻醉阻滯平面不會擴散過快、過廣,也能減少對血流動力學的影[41]。 無論采取何種體位,都必須針對腰麻藥的性質來合理處理,其最終的目的 是通過控制麻醉平面,盡可能的減少血流動力學的波動。
      4腰-硬聯合麻醉常見并發癥
      4.1產后頭痛
      產后頭痛的前瞻性大樣本研究顯示[42],有39%的產婦在產后第一周會感 到各種頭痛。一般為緊張性頭痛或偏頭痛。大部分的產后頭痛的癥狀出現 在產后3-6天,導致產后頭痛的最重要因素包括硬膜外穿破,既往有頭痛史, 多胎妊娠以及第二產程縮短和高齡產婦。目前,臨床上使用經上面改進后的 腰穿針,該針針尖細,對蛛網膜損傷小,減少腦脊液的流失,大大術后頭 痛發生率降低(0.2%)[43]。
      4.2產后短暫性神經癥狀
      目前認為用"短暫性神經癥狀”(transient neurologic symptom, TNS) 可更好的反映病因不明確的神經學癥狀[44]oTNS的可能因素包括局麻藥特殊 毒性,患者體位,筆尖樣脊麻針所注射的局麻藥局部積蓄,以及脊神經節 的刺激。有研究[45]評估產婦腰麻后發生TNS的風險增加,其癥狀多為產后 3-36h出現大腿前后或后面單腿或雙腿痛,可持續1-7d,讓產婦感覺很不適, 而且難以進行有效的治療,目前對TNS的治療選擇仍局限于傳統藥物的使 用,如阿片類藥物,非甾體類抗炎藥,溫熱療法等。
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